Frauenärzte im Netz


Unfruchtbarkeit

Therapie


 

Hormonelle Behandlung

Bei etwa 30 bis 40% der betroffenen Frauen geht der unerfüllte Kinderwunsch auf hormonelle Störungen zurück. Die Behandlung besteht in diesem Fall aus einer Stimulation der Eierstöcke durch hormonähnliche Medikamente - in Form von Tabletten oder Spritzen. Sie sorgen dafür, dass die Eizellreifung angeregt wird.

Die Hormonbehandlung beginnt meistens am dritten Tag nach dem Beginn der Regelblutung. Ab dem 8. Zyklustag wird die Eizellreifung durch Ultraschalluntersuchungen und die Hormonwerte des Blutes kontrolliert. Bei manchen Frauen ist die Gabe eines weiteren Medikaments erforderlich, das dem körpereigenen luteinisierenden Hormon LH ähnelt und den Eisprung auslöst. Es wirkt länger als das körpereigene Hormon, so dass etwa 36 Stunden später der optimale Zeitpunkt für eine Befruchtung eintritt - die Frau kann dann auf normalem Wege schwanger werden.

Eine der gefürchteten Nebenwirkungen der Hormonbehandlung ist das so genannte Überstimulationssyndrom. Dabei werden die Eierstöcke überstimuliert und es entstehen sehr große und viele Eibläschen. Es kann zu Zystenbildung kommen oder bei erfolgreicher Empfängnis zu einer Mehrlingsschwangerschaft mit den damit verbundenen Risiken. Das Überstimulationssyndrom kann so schwer verlaufen, dass ein Krankenhausaufenthalt notwendig wird. Die Betroffenen leiden häufig an starken Schmerzen, Flüssigkeitsansammlungen im Bauch, Atemnot und Störungen der Blutgerinnung.

Neben dem Überstimulationssyndrom können besonders bei der Einnahme von antiöstrogenen Präparaten wie Clomifen typische Symptome der Wechseljahre wie Hitzewallungen, Kopfschmerzen oder depressive Verstimmungen auftreten. Zudem können andere Organe wie die Gebärmutter durch die Hormonwirkung negativ beeinflusst werden, so dass etwa Veränderungen des Zervixschleims auftreten, die Spermien am Eindringen hindern oder keine Einnistung des Embryos ermöglichen. Da Clomifen eine relativ lange Halbwertszeit besitzt, kann bei einer Überdosierung keine Regulation mehr erfolgen.

 

Samenübertragung (Insemination)

Der häufigste Grund für eine Insemination ist eine geringe Fruchtbarkeit des männlichen Samens, etwa durch eine zu geringe Anzahl oder wenig bewegliche Spermien. Daher wird der männliche Samen vom Arzt mit speziellen Verfahren aufbereitet, so dass die gesunden Spermien in höherer Konzentration vorhanden sind.

Die Spermien werden durch Selbstbefriedigung (Masturbation) gewonnen und nach der Aufbereitung direkt mit einer Spritze oder indirekt über einen Plastikschlauch (Katheter) oder eine Muttermundkappe in die Gebärmutter, den Gebärmutterhals oder den Eileiter eingebracht. Der beste Zeitpunkt für die künstliche Samenübertragung ist 36 Stunden vor dem Eisprung. Sinn der Methode ist es, den Samenzellen zum optimalen Zeitpunkt den Weg zur Eizelle zu verkürzen.

Dieses Verfahren kann auch dann Anwendung finden, wenn der Zervixschleim der Frau zu undurchlässig für die Spermien des Partners ist. Liegen auch bei der Frau Fruchtbarkeitsstörungen vor, kann die Insemination mit einer hormonellen Stimulation der weiblichen Eierstöcke kombiniert werden. Die Erfolgsquote liegt pro Behandlungszyklus bei 7 bis 15% bei zusätzlicher hormoneller Stimulation. Nach mehreren Behandlungszyklen können bis zu 40% erreicht werden.

Es werden zwei Formen der Insemination unterschieden: Bei der homologen Insemination wird der Samen des Ehemannes verwendet, bei der heterologen Insemination wird auf den Samen eines anonymen Spenders zurückgegriffen. Letzteres kann angewendet werden, wenn der Partner überhaupt keinen befruchtungsfähigen Samen produzieren kann, wenn eine schwere Erbkrankheit oder Infektion (etwa mit HIV) vorliegt, oder sich alleinstehende oder lesbische Frauen ein Kind wünschen. Wegen der besonderen Situation der „geteilten Elternschaft" ist dann eine Aufklärung über die rechtlichen, medizinischen und sozialen Aspekte erforderlich.

 

In-vitro-Fertilisation (IVF)

Wörtlich steht der Begriff In-vitro-Fertilisation für die Befruchtung im Reagenzglas. Diese Methode wird bei einem Eileiterverschluss der Frau, bei einer vorliegenden Endometriose, bei Antikörpern gegen die Spermien des Partners oder bei sehr stark eingeschränkter Qualität der Samenzellen angewendet, oder wenn eine vorherige Inseminationsbehandlung nicht erfolgreich war. Eine IVF dauert mehrere Wochen und erfordert genaue, zeitlich aufeinander abgestimmte Schritte.

Um eine Befruchtung außerhalb des Eileiters herbeizuführen, wird der Eierstock der Frau zunächst durch hormonelle Stimulation zur Reifung von mehreren Eizellen angeregt. Unter Ultraschallkontrolle werden dann die herangereiften Eizellen über die Vagina entnommen (transvaginale Follikelpunktion) und in eine Nährlösung gegeben. Die Spermien des Partners werden durch Masturbation gewonnen und im Labor mit den Eizellen zusammen gebracht. Nach einem Tag im Wärmeschrank wird mikroskopisch überprüft, ob eine Befruchtung stattgefunden hat.

Wenn eine befruchtete Eizelle vorliegt, wird diese nach weiteren 24 bis 48 Stunden in die Gebärmutterhöhle übertragen. Maximal dürfen drei befruchtete Eizellen eingesetzt werden. Damit soll die Erfolgschance der Behandlung gesteigert werden, denn die Schwangerschaftsrate nach einer IVF-Befruchtung beträgt etwa 25%. Werden mehrere Embryonen übertragen, kann die Rate auf bis zu 60% ansteigen. Sie ist in hohem Maße von der zu Grunde liegenden Störung und dem Alter der Frau abhängig. Die tatsächliche Geburtenrate ist geringer als die Schwangerschaftsrate, da Fehlgeburten keine Seltenheit sind.

Während eine Übertragung mehrerer Embryonen den Behandlungserfolg steigert, birgt sie gleichzeitig das Risiko einer Mehrlingsschwangerschaft. Diese kann zu Früh- und Fehlgeburten oder Entwicklungsstörungen der Embryos führen. Die Sterberate eines Babys innerhalb der ersten Lebenswoche liegt bei Zwillingen vier Mal höher als bei einem einzelnen Kind. Auf Grund der schlechteren Überlebenschancen aller Feten einer Mehrlingsschwangerschaft kann der Mutter in einem frühen Entwicklungsstadium die selektive Tötung (Fetozid) desjenigen Embroys mit den geringsten Überlebenschancen angeboten werden. Ein Paar sollte vor der IVF-Behandlung auf eine solche außerordentlich schwierige Entscheidung vorbereitet sein.

In Deutschland darf die IVF derzeit nur bei verheirateten Paaren durchgeführt werden. Für die Behandlung gilt das Embryonenschutzgesetz.

 

Mikro-Injektion oder ICSI (Intracytoplasmatische Spermieninjektion)

Die ICSI ist eine Methode, die der IVF ähnelt, bei der jedoch eine Samenzelle mittels einer feinen Nadel direkt in eine Eizelle injiziert wird. Diese Methode wird dann angewendet, wenn die Zahl funktionsfähiger Spermien zu gering ist, um mittels einer Insemination oder IVF eine Schwangerschaft herbeiführen zu können oder wenn die Spermien auf Grund morphologischer Veränderungen nicht in der Lage sind, in eine Eizelle einzudringen.

Die ICSI läuft ansonsten wie die In-vitro-Fertilisation ab. Das Eizellwachstum der Frau wird hormonell stimuliert, die Spermien aus dem Ejakulat des Mannes gewonnen und ein einzelnes Spermium für die Befruchtung einer bestimmten Eizelle ausgewählt. Anschließend erfolgt die Verpflanzung der befruchteten Eizelle in die Gebärmutter. Je nach Anzahl der übertragenen Eizellen liegt die Schwangerschaftsrate bei 5 (eine Eizelle) bis 30% (drei Eizellen). Nach sechs Behandlungszyklen werden bis zu 60% erreicht.

Wird mehr als eine befruchtete Eizelle übertragen, kann es zu einer Mehrlingsschwangerschaft und den damit verbundenen Risiken wie Fehlgeburten, Schwangerschaftskomplikationen oder Entwicklungsstörungen kommen. Vor allem Drillingsschwangerschaften sind für Mutter und Kinder problematisch. Eine Embryonenselektion im Vorfeld, wie sie in den skandinavischen Ländern und Österreich praktiziert wird, um nur den Embryo mit den besten Überlebenschancen einzupflanzen, ist in Deutschland verboten. Wie bei der IVF kann der Mutter auch bei der ICSI zur Vermeidung einer Mehrlingsschwangerschaft die selektive Tötung eines oder mehrerer Embryos im frühen Entwicklungsstadium angeboten werden.

Bei der ICSI ist eine genetische Untersuchung der Eltern vorgeschrieben. Da die Methode relativ neu ist (1993), bestand lange Zeit die Frage, ob ein erhöhtes Missbildungsrisiko für die so gezeugten Kinder besteht. Dies wurde jedoch in Untersuchungen nicht bestätigt. Ebenso wie für die IVF gilt auch hier das Embryonenschutzgesetz.

 

Intratubarer Gametentransfer (Gamete Intrafallopian Transfer, GIFT)

Der intratubare Gametentransfer schlägt therapeutisch eine Brücke zwischen der Inseminationsbehandlung und der Reagenzglasbefruchtung. Bei diesem Verfahren werden die zuvor entnommenen Eizellen zusammen mit den Spermien des Partners direkt in den Eileiter eingebracht. Das GIFT-Verfahren wird vor allem bei der ungeklärten (idiopathischen) Kinderlosigkeit eingesetzt.

Nach der hormonellen Stimulation der Eizellreifung werden einige Eizellen über eine Bauchspiegelung entnommen. Anschließend werden sie zusammen mit den aufbereiteten Spermien des Partners in den Eileiter gespült. Dies kann entweder über die Bauchdecke oder mithilfe eines Katheters durch den Muttermund erfolgen. Die Befruchtung erfolgt dann auf natürlichem Wege.

Da die Erfolgsraten dieser Methode nicht höher liegen als bei der IVF, mit einer Bauchspiegelung unter Vollnarkose aber höhere Komplikationsrisiken einhergehen, wird der intratubare Gametentransfer heute nicht mehr oft praktiziert. Die Erfolgsquote liegt in etwa bei 20%. Es besteht eine erhöhte Gefahr für eine Eileiterschwangerschaft.

 

Cryokonservierung

Als Cryokonservierung wird das Einfrieren und Lagern von Eizellen und Spermien bei tiefen Temperaturen in flüssigem Stickstoff verstanden ("cryo " = griechisch für Kälte), um sie zu einem späteren Zeitpunkt in die Gebärmutter einzubringen. In Deutschland werden eingefrorene Eizellen bis zu zwei Jahre aufbewahrt, Spermien sind dagegen fast unbegrenzt lagerfähig. Allerdings ist die Schwangerschaftsrate niedriger als bei der Verwendung frischer Eizellen.

Die Methode wird verwendet, damit der Arzt die körperlich oft sehr belastende Hormonstimulation und Eizellgewinnung bei einer ausgebliebenen Schwangerschaft nicht wiederholen muss. Das Vorgehen findet auch bei krebskranken Frauen Anwendung, die nach einer Krebsbehandlung möglicherweise noch Kinder bekommen möchten. In diesem Fall werden die Eizellen vor der für den Körper sehr belastenden Bestrahlung oder einer Chemotherapie entnommen und in flüssigem Stickstoff konserviert. Nach der Heilung der Frau können die Eizellen aufgetaut und im Rahmen einer IVF oder ICSI befruchtet und eingesetzt werden.

Im Normalfall werden bei der hormonellen Stimulation drei bis zehn Eizellen gewonnen, es dürfen aber maximal drei befruchtete Eizellen in die Gebärmutter eingesetzt werden. Sind bei der IVF mehr als drei Eizellen befruchtet worden, ohne dass bereits eine Kernverschmelzung statt gefunden hat, gilt die Eizelle noch nicht als Embryo und kann zu einem späteren Zeitpunkt erneut verwendet werden.

Die wieder aufgetauten Embryonen können bei Frauen mit einem regelmäßigen Zyklus direkt nach dem Eisprung in die Gebärmutter verpflanzt werden. Liegen Zyklusunregelmäßigkeiten vor, wird vor der Verpflanzung eine milde Hormonstimulation der Eierstöcke durchgeführt, um den Aufbau der Gebärmutterschleimhaut zu begünstigen. Alternativ können zu Beginn der Behandlung die Hormone Östrogen und das Gelbkörperhormon Progesteron gegeben werden, welche die Gebärmutterschleimhaut aufbauen.

 

Gewinnung von Spermien direkt aus den Hoden (TESE) oder den Nebenhoden (MESA)

Sind überhaupt keine Samenzellen im Ejakulat des Mannes vorhanden - etwa bei einem Samenleiterverschluss - so können oft noch zeugungsfähige Spermien aus den Hoden oder Nebenhoden gewonnen werden. Für die Entnahme ist ein kleiner chirurgischer Eingriff nötig. TESE steht für „testicular sperm extraction", der Spermienentnahme aus dem Hoden, MESA dagegen für „microsurgical epididymal sperm aspiration", der Entnahme aus den Nebenhoden.

Der Urologe legt bei der MESA unter einer örtlichen Betäubung den Samenleiter frei und entnimmt mit einer feinen Kanüle unter dem Mikroskop die darin enthaltenen Spermien. Da die Menge der so gewonnen Spermien gering ist, wird meist eine ICSI-Therapie notwendig, um eine Befruchtung der Eizellen zu gewährleisten.

Bei der TESE werden dagegen mehrere Gewebeproben aus dem Hoden entnommen (Hodenbiopsie) und unter dem Mikroskop vorhandene Spermien isoliert. Die Spermien sind meist unreif, können aber mittels einer ICSI-Behandlung eine Eizelle befruchten. Da sich das Gewebe tiefgefrieren lässt, ist es für mehrere Behandlungen verfügbar.

Wenn ein Mann auf Grund einer Nervenschädigung nicht fähig ist, ein Ejakulat zu produzieren, kann eine Elektrostimulation erfolgen. Dabei wird eine Sonde in den After eingeführt und die entsprechenden Nervenzellen gereizt, so dass es zu einem Samenerguss kommt. Die Methode muss in Narkose durchgeführt werden, da sie sehr schmerzhaft ist.

 

Weitere Möglichkeiten

Gewichtsreduktion
Eine Ursache für eine ausbleibende Schwangerschaft kann ein Überschuss an männlichen Hormonen bei der Frau sein. Dies tritt beispielsweise bei starkem Übergewicht auf. In diesen Fällen kann häufig bereits eine Gewichtsreduzierung helfen.

Operation
Liegt die Ursache der Sterilität in der Undurchgängigkeit der Eileiter begründet, können operative Maßnahmen helfen. Dabei wird versucht, die Eileiter, die durch Entzündungen, Endometriose, Verwachsungen als Folge früherer Operationen oder auf Grund der Verhütung mit der Spirale verklebt und undurchlässig sein können, wieder herzustellen. Gelingt das, kann die Frau auf natürlichem Wege schwanger werden.

Stressabbau
Eine Alternative zur medikamentösen Behandlung kann eine Kur darstellen, die dem Paar hilft, Stress abzubauen und zu entspannen. Moorbäder können dabei unterstützend wirken. Sie enthalten Stoffe, die einen Eisprung auslösen können und wurden vor der Einführung der Hormonbehandlung eingesetzt.

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