Ungewollt kinderlos & Fruchtbarkeitsstörungen

Erst wenn nach zwei Jahren mit regelmäßigem, ungeschützten Geschlechtsverkehr keine Empfängnis stattgefunden hat, leidet ein Paar nach der Definition der Weltgesundheitsorganisation (WHO) an einer „sterilen Partnerschaft".

Familienplanung und Verhütung sind heutzutage so selbstverständlich, dass viele Paare glauben, nach dem Absetzen der „Pille" oder anderer Verhütungsmethoden würde sich sofort die gewünschte Schwangerschaft einstellen. Doch oftmals passiert erst einmal gar nichts. Manche Paare warten bis zu einem Jahr auf die ersehnte Schwangerschaft.

Dies ist kein Grund zur Beunruhigung - erst wenn nach zwei Jahren mit regelmäßigem, ungeschützten Geschlechtsverkehr keine Empfängnis stattgefunden hat, leidet ein Paar nach der Definition der Weltgesundheitsorganisation (WHO) an einer „sterilen Partnerschaft".
Die monatliche Fruchtbarkeitsrate beträgt bei Frauen im Alter von 20-30 Jahren 25%, bei Frauen im Alter über 35 Jahren schon weniger als 10%. 

In Deutschland sind etwa 15% aller Paare von ungewollter Kinderlosigkeit betroffen - die Dunkelziffer liegt aber weitaus höher. In den meisten Fällen handelt es sich nicht um eine vollständige Unfruchtbarkeit, sondern um eine mehr oder weniger ernsthafte, aber vorübergehende Fruchtbarkeitsstörung.

Grundsätzlich wird unterschieden zwischen Paaren, die überhaupt nicht schwanger werden – das nennt man Primäre Sterilität oder Unfruchtbarkeit – und solchen, die zwar schwanger waren – u.U. auch mit Geburt eines gesunden Kindes – und danach nicht mehr schwanger werden konnten – dies wird als sekundäre Sterilität bezeichnet. Dann gibt es noch Paare, die zwar schwanger werden, aber die Schwangerschaften immer wieder durch Fehlgeburten verloren haben und nicht bis zur Geburt eines lebensfähigen Kindes austragen konnten. Dies bezeichnen wir als Infertilität.

In vielen Fällen erleben Paare eine ausbleibende Schwangerschaft oder den Verlust eine Schwangerschaft durch eine Fehlgeburt als große Krise. Nach außen wird das Problem meist verschwiegen, denn die ungewollte Kinderlosigkeit ist nach wie vor ein Tabuthema, das mit starken Minderwertigkeitsgefühlen behaftet ist. Frauen stellen sich in Ihrem Selbstwert in Frage, Männer sehen ihre Männlichkeit in Zweifel gezogen. Dabei sind Eierstöcke, Gebärmutter und die Hoden des Mannes Organe wie Herz, Lunge und Leber. Niemand würde sein Selbstwertgefühl als Mann oder Frau in Frage stellen, weil z.B. die Lunge nicht gut funktioniert und man an Asthma leidet.

Abklärung von Fruchtbarkeit und Diagnostik

Wichtig ist in erster Linie eine Abklärung der Fruchtbarkeit, also eine Diagnostik der Organe, welche für das Eintreten einer Schwangerschaft unverzichtbar sind. 

Bei Unfruchtbarkeit können mit Hilfe von Ultraschall-Untersuchungen (z.B. Eileiterdurchgängigkeitsprüfung) mögliche Ursachen abgeklärt werden.

Ganz am Anfang steht die Anamnese, also die Erhebung der Krankengeschichte. Die Ärztin wird mit der Patientin bzw. dem Patientenpaar viele einzelne Fragen beantworten, z.B. wie lange der Menstruationszyklus, wie fallen die Blutungen aus, gibt es Menstruationsschmerzen und vieles mehr.
Nach der Anamnese erfolgt die gründliche Überprüfung des Hormonellen Systems, um unter anderem, auch Störungen der Schilddrüse oder der männlichen Hormonsekretion erfassen und behandeln zu können.

Die eigentliche Zyklusüberwachung beginnt allgemein zwischen dem 3. und 5.Tag nach Eintritt der Menstruation mit Hilfe der Ultraschalluntersuchung und einer Blutuntersuchung. In Abhängigkeit von der hormonellen Ausgangssituation ergibt sich dann das weitere Vorgehen, wobei das Ziel darin besteht, nach Vorliegen herangereifter Follikel den Eisprung genauer bestimmen und so das Optimum für die Befruchtung benennen zu können. Bei Patientinnen mit nur geringen Störungen ist es hierdurch bereits möglich, eine Schwangerschaft zu erzielen.

Eine wichtige Bedingung für den Eintritt einer Schwangerschaft ist die Funktion der Eileiter. Diese müssen das Ei nach dem Eisprung aufnehmen, damit die Befruchtung durch eine Samenzelle noch im Eileiter stattfinden kann. Danach wird die befruchtete Eizelle mit den Zellteilungen beginnen, sie wird dann schon als Embryo bezeichnet. Nun muss der Eileiter den Embryo in den nächsten fünf Tagen in die Gebärmutterhöhle transportieren, damit er sich dort einnisten und zum Kind heranwachsen kann.
Zur Überprüfung der Eileiterfunktion stehen verschiedene Methoden zur Verfügung.

Die Eileiterdurchgängigkeitsprüfung mittels Kontrastmittel und Ultraschall ist eine weitestgehend schmerzfreie Methode, die eine Aussage darüber erlaubt, ob die Eileiter durchgängig sind oder nicht. Der Eingriff wird ambulant durchgeführt und sollte im Allgemeinen wenige Tage vor dem zu erwartenden Eisprung erfolgen, da dann der Gebärmuttermund für die Einführung des Kontrastmittelkatheters in die Gebärmutter geöffnet ist. Alternativ gibt es auch endoskopische Methoden, z.B. die Bauchspiegelung, welche die Betrachtung der Eileiter in der Bauchhöhle und des Bauchfells erlaubt. Diese Untersuchung wird meist in Narkose vorgenommen. Welche Untersuchung im Einzelnen angezeigt ist, hängt sehr von den Befunden der einzelnen Frau ab. Patientinnen können sich dazu von ihrer Frauenärztin beraten lassen. 

Ebenfalls ganz am Anfang steht die Untersuchung der männlichen Samenflüssigkeit (Ejakulat). Dabei wird unter dem Mikroskop geprüft, wie viele Samenzellen im Ejakulat vorhanden sind, wie sie Samenzellen sich bewegen und wie die Formen der Samenzellen (Spermien) ausgebildet sind. .
Neben der Untersuchung des Ejakulates wird auch die Untersuchung des Mannes durch einen Andrologen empfohlen. Dieser untersucht die männlichen Geschlechtsorgane auf das Vorliegen einer behandelbaren Störung, z.B. chronische Infektionen oder Krampfadern am Hoden. Die Frauenärztin kann Ihnen gerne einen spezialisierten Urologen für diese Untersuchung empfehlen.

Nach dem Vorliegen der ersten Befunde werden Sie zu einem erneuten Gespräch eingeladen, bei dem die erhobenen Befunde besprochen werden. Gleichzeitig wird  gemeinsam mit der Patientin ein weiterer Diagnostik- und Therapieplan entwerfen. Dabei sollen Sie Ihre Vorstellungen und Bedürfnisse unbedingt einbringen.

Die Schlussfolgerungen aus den so erhobenen Befunden können sehr unterschiedlich sein. Häufig zeigt sich, dass die für den Eintritt einer Schwangerschaft bedeutsamen Organe gut funktionieren. Die Paare können dann weiter versuchen ohne medizinische Maßnahmen auf natürlichem Wege schwanger zu werden und häufig gelingt dies auch.

Bei anderen Paaren genügen kleine Korrekturen des endokrinen Systems (Hormonelle Regulierung), z.B. der Ausgleich einer leichten Schilddrüsenunterfunktion oder die Hemmung einer überschießenden Ausschüttung männlicher Hormone, um einen natürlichen Schwangerschaftseintritt zu ermöglichen.
In manchen Fällen kann sich aus den Befunden auch die Notwendigkeit für weitere Spezialuntersuchungen, z.B. eine humangenetische Untersuchung oder eine Analyse der Blutgerinnungsfunktionen, oder für Operationen an der Gebärmutter, den Eierstöcken oder Eileitern ergeben.

Die individuellen Fallkonstellationen sind so vielfältig, dass sie hier nicht alle beschrieben werden können.   

Im Folgenden sollen einige typische Behandlungsmethoden dargestellt werden, die je nach Befundkonstellation angeboten werden können:

Die Samenübertragung (Insemination)

Die Samenübertragung (Insemination) wird durchgeführt, wenn Störungen im Bereich des Gebärmuttermunds (z.B. eingeschränkte Schleimbildung oder Vernarbung), eine Verminderung der Samenmenge oder eine leichte bis mittelgradige Einschränkung der Anzahl und Beweglichkeit der Samenzellen als Ursache des unerfüllten Kinderwunsches bestehen. Die Samenübertragung findet meist am Tage des Eisprungs statt. Nach der Abgabe des Samens durch den Mann, wird der Samen mit speziellen Nährlösungen gewaschen und die beweglichen Samenzellen werden herausgefiltert und angereichert. Diese angereicherte Lösung an beweglichen Samenzellen wird mit einem sehr dünnen und weichen Spezialkatheter in die Gebärmutterhöhle eingebracht. Die Samenübertragung kann im natürlichen Zyklus oder nach Hormonbehandlung der Eierstöcke erfolgen. Aus der Erfahrung heraus sind allerdings die Schwangerschaftsraten nach Hormonbehandlung besser als im natürlichen Zyklus. Welche Vorgehensweise die richtige ist, kann nur nach individueller Untersuchung im gemeinsamen Gespräch bestimmt werden. In Fällen, in denen keine Samenzellen eines Partners zur Verfügung stehen, kann die Samenübertragung auch mit Spendersamen durchgeführt werden. Die Übertragung von Spendersamen kann auch lesbischen Paaren und allein stehenden Frauen angeboten werden.

Die In Vitro Fertilisierung / Embryo-Transfer (IVF)

Die In Vitro Fertilisierung / Embryo-Transfer (IVF) besteht seit 1978.  Mit Hilfe der In Vitro Fertilisierung und des anschliessenden Embryo Transfers besteht eine therapeutische Möglichkeit, einem kinderlosen Paar auch bei verschlossenen Eileitern zu einem eigenen Kind zu verhelfen. Bei Kinderlosigkeit, verursacht durch Endometriose oder durch Erkrankungen des Ehemannes, sind mit der Befruchtung außerhalb des Körpers unter bestimmten Voraussetzungen ebenfalls sehr gute Erfolge zu erwarten.

Bei der Befruchtung außerhalb des Körpers werden durch eine Vorbehandlung von im allgemeinen 12 Tagen die Eierstöcke stimuliert. Angestrebt wird dabei das Wachstum mehrerer Eibläschen (Follikel). Sofern die Eibläschen eine ausreichende Größe erlangt haben, wird der Zeitpunkt für die Eizellgewinnung festgelegt. Dabei wird mit einer feinen Nadel durch die Scheidenwand eine Punktion der im Eierstock vorhandenen Eibläschen vorgenommen. Der Eingriff kann sowohl in flacher Narkose als auch unter Verwendung von Schmerzmitteln erfolgen. Die gewonnenen Eizellen werden auf ihre Qualität überprüft. Bei der reinen In-vitro-Fertilisation werden pro Eizelle etwa 100.000 bewegliche Samenzellen zugegeben. Von diesen müssen wenigstens 30 % eine gute Beweglichkeit aufweisen, sowie normalgeformt sein. Nach 20-24 Stunden Lagerung im Brutschrank wird dann beurteilt, ob Befruchtungsvorgänge sichtbar sind. Die nun im Vorkern-Stadium (Pronucleus-Stadium) vorliegenden Eizellen entwickeln sich weiter zum Embryo. Entsprechend dem Embryonenschutzgesetz dürfen maximal 3 Embryonen übertragen werden, wobei bei Frauen < 38 Jahre in der Regel lediglich der Transfer von 1 oder 2 Embryonen durchgeführt wird (erhöhtes Risiko für Drillingsschwangerschaften). 2 – 3 Tage nach der Eizellgewinnung kann dann die Rückgabe der Embryonen in die Gebärmutterhöhle erfolgen (Embryo-Transfer). Dieser Eingriff ist völlig schmerzlos. Die sich anschließende Gelbkörperphase wird medikamentös gestützt.

Die Spermien-Mikroinjektion (ICSI)

Spermien-Mikroinjektion (ICSI) bedeutet das direkte Einbringen eines Spermiums in das Zellplasma der Eizelle (intracytoplasmatische Spermieninjektion, ICSI). Diese Methode wird dann erforderlich, wenn die Spermien aus eigener Kraft nicht in die Eizelle dringen können. Auch bei nur geringer Anzahl oder beim völligen Fehlen von Spermien, bei denen ohne ICSI-Behandlung sichere Kinderlosigkeit vorliegen würde, ist durch diese Methode das Erzielen von Schwangerschaften möglich.

Die Schwangerschaftsrate beträgt je nach Behandlungsart und Alter der Frau bis zu 45 % pro Zyklus. Viele Patientinnen benötigen also mehr als einen Behandlungszyklus und werden vielfach erst nach mehrfacher Behandlung schwanger. Die kumulative Schwangerschaftsrate – also die Schwangerschaftsrate nach mehreren Behandlungen kann bis zu 90% der behandelten Paare bzw. Frauen betragen.

Mögliche Komplikationen einer Kinderwunschbehandlung

Eierstocküberreaktion

Um eine (inzwischen seltene) Überreaktion der Eierstöcke zu vermeiden, ist bei den Behandlungen mit hormoneller Stimulation eine strenge Überwachung erforderlich. Entwickelt die Patientin dennoch ein sogenanntes Überstimulationssyndrom, muss die Behandlung möglicherweise abgebrochen werden.

Mehrlingsschwangerschaften

Da eine Schwangerschaft und Geburt bei Mehrlingen, auch Zwillingen, stets eine außerordentliche Erhöhung des Risikos für Mutter und Kinder darstellt, befürworten auch in Deutschland die Ärzte einen sogenannten single-Embryo-Transfer (Übertragung nur eines Embryos in die Gebärmutter).

Eileiterschwangerschaft, Fehlgeburt

Tritt nach einer der beschriebenen Behandlungsmaßnahmen eine Schwangerschaft ein, so können alle bei Schwangerschaften möglichen Komplikationen auftreten. Dazu zählen Eileiterschwangerschaft, Fehlgeburt und alle anderen bekannten Schwierigkeiten. Das Risiko für das Eintreten derartiger Komplikationen ist nicht in den Behandlungsmethoden zu suchen, sondern in erster Linie in den individuellen Eigenschaften, die die Patientinnen mitbringen.

Fehlbildungen

Das Auftreten einer Fehlbildung beim Kind kann für keine Schwangerschaft ausgeschlossen werden. Die Diskussion darüber, ob für Kinder, die nach einem IVF- oder ICSI-Verfahren gezeugt wurden, das Risiko einer Fehlbildung erhöht ist, ist bis heute nicht abgeschlossen.

Speziell bei einer ICSI-Behandlung muss jedes Paar eine Beratung über mögliche Risiken erhalten und ggf. auch genetisch beraten werden.

Ethische Grundsätze und Rechtliche Situation

Bei einer Kinderwunschbehandlung muss vonseiten des Paares und des behandelnden Arztes stets das Wohl des möglicherweise entstehenden Kindes im Mittelpunkt jeglichen Handelns stehen.
Bei der Betrachtung der rechtlichen Situation in Deutschland muss zwischen Strafrecht, ärztlichem Standesrecht und Kassenrecht unterschieden werden.

Strafrecht

Die strafrechtlichen Aspekte sind in erster Linie im Embryonenschutzgesetz festgelegt.

Ärztliches Standesrecht

Beim ärztlichen Standesrecht, das letztlich von den einzelnen Landesärztekammern abhängt, kann es zwischen den einzelnen Bundesländern Unterschiede geben. Von den Ärztekammern sind in erster Linie ethische Grundsätze und Vorbedingungen festgeschrieben. Weiterhin legen die Ärztekammern fest, wer die fachliche Qualifikation zur Durchführung der geschilderten Maßnahmen besitzt.

Qualitätssicherung

Die in Deutschland ermächtigten Ärzte für Reproduktionsmedizin nehmen freiwillig an qualitätssichernden Maßnahmen teil. So gut wie alle durchgeführten IVF- und ICSI-Zyklen werden in anonymisierter Form dem Deutschen IVF-Register (D.I.R.) gemeldet. Die Auswertungen des Registers tragen dazu bei, dass über die Jahre wertvolle Erkenntnisse gesammelt werden konnten, die über die Erfahrungen eines Zentrums hinaus verallgemeinerbar sind.

Krankenkassenrecht

Das Sozialgesetzbuch V regelt in den §§ 27 und 27a („Künstliche Befruchtung“) sowie in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen unter welchen Voraussetzungen die Krankenkassen für welche Form der Kinderwunschbehandlung aufkommen müssen.
Wenn es medizinisch sinnvoll und aussichtsreich erscheint und vom behandelnden Zentrum ein Behandlungsplan erstellt worden ist, werden von den gesetzlichen Krankenkassen generell 50% der Kosten übernommen für bis zu

3 ICSI-Zyklen, wobei der 3. Therapiezyklus nur gewährt wird, wenn während der ersten beiden Behandlungszyklen eine klinische Schwangerschaft eingetreten ist.

Einzelne Krankenkassen übernehmen als Satzungsleistungen auch mehr als die gesetzlich festgelegten 50% der Behandlungskosten. Das kann bei manchen Krankenkassen bis zu einer vollständigen Erstattung der Behandlungskosten führen.

Während die Kosten für die Entnahme von Hodengewebe zur (späteren) Gewinnung von Samenzellen (testikuläre, Spermienextraktion; TESE) zur Hälfte von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen werden, sind die Kosten der TESE selbst in vollem Umfang von den Patienten zu tragen.
Voraussetzungen für die Erstattung sind:

Für die anteilige Erstattung der

muss eine Überweisung von beiden Partnern an das Zentrum vorgelegt werden.

Bei einer ICSI muss der Patient eine Bescheinigung über eine erfolgte andrologische Untersuchung (kein Spermiogramm) vorlegen.

Zu den Besonderheiten der Abrechnung der Kinderwunschbehandlung bei privaten Versicherern und bei sogenannten gemischt versicherten Paaren finden Paare - neben der Information durch das behandelnde Zentrum - wichtige Angaben auf den Internetseiten des Bundesverbandes Reproduktionsmedizinischer Zentren Deutschlands e. V.: www.pkv-contra-kinderwunsch.de.

Autor/Autoren: äin-red

Fachliche Unterstützung: Dr. Matthias Bloechle

Letzte Bearbeitung: 13.07.2018

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