Vulvakrebs: Therapie

Ziel jeder Behandlung ist die möglichst vollständige Entfernung des Tumors bei möglichst weitgehender Erhaltung der Vulva. Die Wahl der Behandlung richtet sich nach dem Stadium des Krebses, seiner Lage und Art. Daneben muss der Gesundheitszustand der Patientin sowie ihr Alter, beispielsweise hinsichtlich der Familienplanung bzw. Erhaltung der Sexualfunktion, berücksichtigt werden.

Zur Verfügung stehen verschiedene Verfahren, die einzeln oder in Kombination eingesetzt werden können. Hinzu kommen verschiedene Möglichkeiten, um die begleitenden Beschwerden, vor allem Schmerzen, lindern zu können.

Wenn immer möglich, wird das Vulvakarzinom operativ behandelt. Die Strahlentherapie und Chemotherapie stellen Ausnahmen in der Behandlung dar.

Chirurgische Maßnahmen

Bei den meisten Vulvakarzinomen ist eine Operation die bevorzugte Therapie. Es gibt verschiedene Operationsmethoden. Welche davon angewendet wird, hängt von der Ausbreitung der Krankheit und dem Alter der Patientin ab, auch die mögliche Erhaltung der Sexualfunktion muss berücksichtigt werden. Man unterscheidet zwischen eingeschränkten (bei kleinen frühen Tumoren) und radikalen Operationen (bei ausgedehnten großen Tumoren).

Besonders die chirurgische Therapie kann das Aussehen der Geschlechtsorgane einer Frau stark verändern. Deshalb ist auch die psychologische Betreuung der Patientinnen enorm wichtig. Diese sollte schon vor Beginn der eigentlichen Therapie mit einer genauen Aufklärung beginnen.

Die Erkrankung durch ein Vulvakarzinom wirkt sich in vielen Fällen auch auf das Sexualleben aus, deshalb sollte unbedingt auch der Partner aktiv in die psychologische Betreuung einbezogen werden.

Ausschneidung im Gesunden, Teilvulvektomie

Wenn der Tumor klein (weniger als 4 cm Durchmesser) und nicht besonders tief in die Haut eingedrungen ist, kann unter Umständen eine reine Tumorentfernung mit gesundem Randabstand (Excision in sano) oder Teilvulvektomie ausreichen. Dabei wird nur der tatsächlich befallene Bereich mit ausreichend gesundem Gewebe entfernt. Insbesondere bei Tumoren, die in der Nähe des Kitzlers oder der Harnröhre liegen und die klein sind, wird heute unter Schonung von Kitzler und Harnröhre mit kleinen Randabständen operiert. Diese Operation ist relativ schonend. Auch hier hängt das Ausmaß der Operation stark vom Alter und Wunsch der Patientin auf Organerhalt ab. Allerdings besteht die Gefahr, dass erneut Tumoren auftreten können, wenn nicht ausreichend gesundes Gewebe als Pufferzone entnommen wurde, so dass die Frauen vor der Operation über dieses leicht erhöhte Risiko des Wiederkommens bei Erhalt der anderen Organe (v.a. des Kitzlers) aufgeklärt werden müssen. 

Bei kleinen Tumoren unter 4 cm werden in spezialisierten Kliniken die Lymphknoten (LK) mit der Wächterlymphknotentechnik untersucht. Dabei werden nur die ersten im Abstromgebiet des Tumors liegenden Lymphknoten in der Leiste entfernt und vom Pathologen ganz speziell untersucht. Sind diese Wächter-LK tumorfrei, kann auf die vollständige Entfernung der LK in der Leiste verzichtet werden.

Radikale Vulvektomie, Lymphonodektomie

Ist der Tumor größer, an mehreren Stellen, bzw. hat er sich bereits auf die Nachbarorgane in der Nähe (Scheide, Harnröhre, Kitzler) bzw. die Lymphknoten ausgebreitet, sollte eine partielle oder vollständige (radikale) Vulvektomie vorgenommen werden. Dabei wird die Vulva zusammen mit dem darunter liegenden Fettgewebe sowie die Lymphknoten der Leistenregion entfernt. Im Umkreis des Tumors operiert man auch gesundes Gewebe heraus, um die Gefahr einer erneuten Tumorbildung zu minimieren.

In diesen Fällen muss eine komplette Entfernung aller LK in der Leiste erfolgen. Sind die Lymphknoten der Leistengegend befallen, sollte zusätzlich eine pelvine Lymphonodektomie erfolgen. Dabei werden die Lymphknoten des Beckenbereichs entfernt. Dies kann entweder durch einen erweiterten Leistenschnitt oder per Bauchspiegelung erfolgen.

Die Risiken einer radikalen Vulvektomie sind relativ hoch. In der Hälfte der Fälle kommt es zu Wundheilungsstörungen, außerdem können z. B. Empfindungsstörungen, Engstellungen, Narben, Harnverlust oder rezidivierende Harnwegsinfekte in der Folge auftreten.

Die komplette Ausräumung der Lymphknoten in der Leiste/des Beckens ist sehr häufig mit rezidivierenden Lymphansammlungen, Lymphödemen der Beine und Entzündungen vergesellschaftet.

Strahlentherapie

Bei dieser Therapieform wird der Patient einer Bestrahlung mit sehr energiereichen Strahlen ausgesetzt. Sie kann das Wachstum des Tumors beeinflussen, so dass er entweder schrumpft, evtl. sogar völlig verschwindet oder zumindest nicht mehr weiterwächst.

Man unterschiedet eine definitive Bestrahlung (bei inoperablen Tumoren) von einer neoadjuvanten (vor der Operation zum Verkleinern des Tumors) bzw. adjuvanten (zusätzlichen) Bestrahlung.

Vulvakarzinome sprechen generell eher schlecht auf eine Radiotherapie, also auf eine Bestrahlung an. Deswegen wird, wenn möglich, zunächst immer chirurgisch vorgegangen. Ist der Tumor in einem Zustand, in dem er nicht operiert werden kann (z.B. bei Tumoren, die am Damm liegen und den Enddarm infiltriert haben), kann durch eine vorausgehende, präoperative Bestrahlung versucht werden, ihn so weit zu verkleinern, dass ein chirurgischer Eingriff vorgenommen werden kann (neoadjuvante Bestrahlung) oder der Tumor wird nur bestrahlt (definitive Bestrahlung).

Bei großen Tumoren oder nicht im gesunden Umfeld entfernten Tumoren sowie bei fortgeschrittener Ausbreitung der Krankheit über das Lymph- bzw. Blutsystem wird nach einem chirurgischen Eingriff eine postoperative/adjuvante Radiotherapie durchgeführt. Bei Befall der LK in der Leiste und oder des Beckens muss immer zusätzlich eine Bestrahlung der Leisten und oder des kleinen Beckens erfolgen. Dabei wird die Patientin adjuvant nach der Operation mit 50-70 Gray (Gy) bestrahlt.

Um die Wirkung der Bestrahlung zu intensivieren, kann im Rahmen der Bestrahlung zusätzlich eine niedrig dosierte Chemotherapie appliziert werden (Radiochemotherapie).

Chemotherapie

Bei einer Chemotherapie werden Medikamente verabreicht, die das Wachstum eines Tumors einschränken oder verlangsamen sollen, so genannte Zytostatika. Diese Substanzen wirken auf alle Zellen, die sich rasch teilen. Dazu gehören jedoch nicht nur die entarteten Zellen eines Tumors, sondern auch gesunde Körperzellen. Deshalb sind die Nebenwirkungen bei dieser Therapieform relativ hoch. Zu ihnen zählen Übelkeit, Haarausfall, die Schwächung des Immunsystems etc.

Vulvakarzinome sprechen eher schlecht auf eine Chemotherapie an, deswegen wird sie meist in Kombination mit einer der anderen Therapieformen angewendet, z. B. als Radiochemotherapie. Bei einer Monotherapie wird nur ein Medikament verabreicht, bei einer kombinierten Chemotherapie werden mehrere Wirkstoffe gemeinsam gegeben.

Die Chemotherapie wird in der Regel bei Tumoren, die zu Fernmetastasen in anderen Organen geführt haben eingesetzt.  

Palliativtherapie

Ist die Krankheit schon fortgeschritten und eine Heilung nicht mehr wahrscheinlich, stehen im Mittelpunkt der Palliativtherapie alle Behandlungen, die nicht mehr auf ein Ausheilen einer Krankheit abzielen, sondern der Patientin eine möglichst schmerzfreie restliche Lebenszeit ermöglichen sollen.  

Behandlung von Rezidiven

Ein Rezidiv (Rückfall) bedeutet, dass der Krebs nach einer Behandlung wieder aufgetreten ist. Das ist sowohl an der Vulva, in den regionären Lymphknoten als auch an anderen Stellen des Körpers möglich.
Grundsätzlich können Rezidive behandelt werden wir eine Ersterkrankung. Ein erneut auftretender Tumor kann durch eine Operation entfernt werden. Ist ein operativer Eingriff nicht möglich, beispielsweise weil der Tumor zu groß ist, der Gesundheitszustand der Patientin dies nicht zulässt oder die Patientin einen Eingriff ablehnt, kommen Strahlen-, Chemo-, oder bevorzugt die Radiochemotherapie zum Einsatz.