Syphilis: Krankheitsbild

Klinisch wird zwischen der erworbenen Syphilis (Syphilis auqisita) und der angeborenen Syphilis (Syphilis connata) unterschieden. Die erworbene Syphilis verläuft als zyklische Infektionskrankheit in Stadien. Die Stadien sind im Einzelnen:

• Primäre Syphilis (2-6 Wochen nach Infektion)
• Sekundäre Syphilis (ca. 9 - 24 Wochen nach Infektion)
• Tertiäre Syphilis (nach einer Latenz von vielen Jahren und ohne Therapie – heute selten)

Die verschiedenen Erscheinungsformen der Syphilis treten bei manchen Gruppen gehäuft auf, die Gründe dafür sind unbekannt. So leiden Männer häufiger unter einer Neurosyphilis und einer kardiovaskulären Syphilis als Frauen. Schwarze neigen eher dazu, eine kardiovaskuläre Syphilis zu entwickeln, bei Weißen kommt es wiederum häufiger zu einer Neurosyphilis.

Frühsyphilis bzw. Primäre Syphilis

Die Zeit von der Ansteckung bis zum Ausbruch der Erkrankung (1. Inkubationsperiode), beträgt im Durchschnitt etwa 3 Wochen. Ihre Dauer ist von der Zahl der Erreger und dem Immunstatus des Infizierten abhängig. Die ersten Krankheitszeichen treten im Bereich der äußeren Genitalien auf beim Mann am Vorhautbändchen am Penis (Frenulum preputii), bei Frauen am Scheidenvorhof, der Klitoris und den Schamlippen. In 10% der Fälle können auch der Gebärmutterhals, After oder Mund betroffen sein.
Das erste Krankheitszeichen, der typische primäre Schanker, ist ein schmerzloses, Flüssigkeit absonderndes Knötchen an der Eintrittstelle des Erregers. Es wird als sogenannte Primärläsion oder Primäraffekt bezeichnet und handelt sich um einen linsen- bis Cent großen, rötlichen Fleck. Nach 1 bis 2 Wochen geht der Fleck in ein gelblich belegtes Geschwür mit einem derben Randwall über. Die umgebende Gewebeschwellung wird im weiteren Verlauf deutlicher und härter (induratives Ödem). Nach 2 bis 6 Wochen heilt es in den meisten Fällen von allein wieder ab.

10 bis 20 Tage nach dem Primärgeschwür schwellen in seiner Umgebung die Lymphknoten z. B. in der Leistengegend an (Lymphadenitis). Die Schwellung ist hart, nicht schmerzhaft und bleibt monatelang bestehen. Darüber hinaus kann es während der Primärsyphilis zu schmerzhaften Knochenhaut- oder Gelenkschwellungen, Durchfällen, Blutarmut, Milzschwellung und Gelbsucht kommen.
Die Primärsyphilis kann mit einer Antibiotikatherapie geheilt werden.

Sekundäre Syphilis

Während einer Phase mit geringen Krankheitszeichen (2. Inkubationsperiode) breitet sich der Erreger im ganzen Körper aus und löst nach etwa 9 Wochen einen zweiten Krankheitsschub aus (Sekundäre Syphilis). Diese verläuft in der Regel über ungefähr 2 Jahre und erfasst weitere Organe. Das Primärgeschwür ist in dieser Phase meist abgeheilt, kann jedoch auch weiter bestehen. Zu Beginn können Fieber, Müdigkeit, Kopf-, Gelenk- und Muskelschmerzen auftreten.

Besonders auffällig in diesem Stadium sind fleckige, nicht juckende Hautausschläge am Rumpf oder an den Armen und Beinen (Roseola syphilitica). Typisch ist ein Befall der Handinnenflächen und der Fußsohlen. Nach einigen Tagen können aus den Flecken Knötchen und Schuppen werden. Am Hals verschwinden nach Abklingen der Entzündung oft die Hautpigmente („Halsband der Venus"). Rund um die Geschlechtsorgane können infektiöse Knötchen (Condylomata lata) und im Afterbereich flache, gelappte Gewebswucherungen auftreten. Außerdem kann die Mundschleimhaut betroffen sein (Plaques muqueuses), die Mandeln können anschwellen und die Haare stellenweise ausfallen (Alopecia syphilitica). Als weitere Komplikationen kommen Schwellungen der Lymphknoten, Knochenhautentzündung, Entzündung der Regenbogenhaut im Auge, Leber- und Nierenentzündung vor. Das Zentralnervensystem ist im Stadium der sekundären Syphilis in ca. 40 % der Patienten bereits befallen. Eine Entzündung der Hirnhäute (Meningitis) kann eine Lähmung der Hirnnerven verursachen.

Die Krankheitszeichen während der Sekundären Syphilis können nach einigen Wochen von allein verschwinden, ohne Narben oder Schädigungen zu hinterlassen. Im Blut sind jedoch weiterhin Krankheitserreger nachweisbar. Bei jedem 5. Patienten kann es in diesem Stadium innerhalb der nächsten Jahre zu wiederholten Rückfällen kommen, die jeweils von Phasen ohne Krankheitssymptome unterbrochen sind. Die Beschwerden gehen von Mal zu Mal weiter zurück und die Hautausschläge bleiben auf ein kleineres Gebiet beschränkt. Auch das Risiko, die Erkrankung auf andere zu übertragen, nimmt mit der Zeit ab. Nach Abklingen der Symptome tritt die Syphilis in ein symptomfreies Stadium (sog. frühe latente Syphilis, 2-4 Jahre nach Infektion) ein. Die Erreger erscheinen aber immer wieder zeitweise (intermittierend) im Blut. Schwangere können auch in dieser klinisch wenig auffälligen Phase ihre ungeborenen Kinder infizieren. 

Tertiäre Syphilis

Die Wahrscheinlichkeit, dieser Krankheitsphase im Alltag bzw. während der Schwangerschaft zu begegnen, ist heute sehr gering. Nach einer weiteren Verzögerung tritt bei 40% der Patienten die Spätform der Erkrankung auf. Die Tertiäre Syphilis kann Aorta, Haut, Schleimhäute, Skelett, Augen, Gehör und das zentrale Nervensystem betreffen. Der zeitliche Abstand zur Ansteckung beträgt zwischen 6 Monaten und 10 Jahren, meist jedoch 3 bis 4 Jahre. Dieses Stadium ruft weniger ausgedehnte, jedoch stärker zerstörende Hautausschläge hervor. Außerdem schädigt es das Herz-Kreislauf-System und das zentrale Nervensystem.
Der Hautausschlag besteht aus tief gelegenen, schlangenförmigen Hautveränderungen und Geschwüren, die nach außen durchbrechen können (Gummata). Ein Gumma beginnt als langsam wachsender, tiefroter Knoten, der aufbricht und ein oder mehrere Geschwüre bildet. Das Hautgewebe innerhalb dieser schmerzlosen Geschwüre, die oft im Gesicht, am Rumpf, dem Gesäß und an den Unterschenkeln auftreten, stirbt meist ab. Sie heilen unter Narbenbildung ab.

Neurosyphilis

Bleibt die Erkrankung unbehandelt, erleidet jeder 10. Patient eine Entzündung des zentralen Nervensystems (Neurosyphilis). Sie wird auch als „Quartäre Syphilis" bezeichnet und tritt meist 10 bis 20 Jahre nach der Ansteckung auf. Ein Befall des Rückenmarks (Tabes dorsalis) führt zu einer gestörten Bewegungskoordination, fehlenden Reflexen, Fehlempfindungen (z. B. Hautkribbeln), Impotenz und Störungen der Blasen- und Darmreflexe. Leichte oder intensive, stechende Schmerzen in einem begrenzten Gebiet am Bein oder im Fuß gehören ebenfalls zu den typischen Zeichen. Eine Tabes dorsalis, eine Veränderung der aus dem Rückenmark austretenden Nerven, tritt etwas später auf als andere Typen der Neurosyphilis (15 bis 35 Jahre) und betrifft Männer etwa 4-mal häufiger als Frauen. Die Schmerzattacken beginnen und enden abrupt und können nach unterschiedlichen Zeitabständen erneut auftreten.

Schädigungen der Hirnnerven im Rahmen einer Hirnhautentzündung (meningovaskuläre Syphilis) können Taubheit, Schwindel, Augenmuskellähmungen und Sehstörungen verursachen. Greift die Infektion auf das Gehirn über, so können epileptische Anfälle, Wahnvorstellungen, Depressionen und Demenz die Folge sein (progressive Paralyse). Der Erreger schädigt die Nervenzellen der Großhirnrinde, sodass das Gehirn schrumpft („Walnussgehirn"). Infolgedessen können Patienten zunehmend schlechter schreiben, lesen und sprechen.

Kardiovaskuläre Syphilis

Ähnlich häufig tritt nach 10 bis 20 Jahren eine kardiovaskuläre Syphilis auf, in deren Verlauf es zu einer Entzündung der Hauptschlagader, der Aorta, (Aortitis) oder einer Aorteninsuffizienz kommen kann. Blutgefüllte Aussackungen der Aorta (Aortenaneurysma) können bei Blutdruckerhöhungen reißen und zum Tod führen. Andere große Arterien und Herzkranzgefäße können ähnlich wie bei einer Arteriosklerose durch Ablagerungen verengt sein.

Syphilis connata

Wird die Erkrankung von der Mutter auf das ungeborene Kind übertragen, spricht man von einer konnatalen Syphilis. Die Erreger können den Fetus ab dem 5. Schwangerschaftsmonat (18. Schwangerschaftswoche), grundsätzlich aber zu jedem Zeitpunkt der Schwangerschaft, infizieren. Die Wahrscheinlichkeit einer Übertragung beträgt 80 bis 90% während einer Primären Syphilis, 40% während der sekundären Form und 10% bei einer Tertiären Syphilis. Die Erreger können in der Gebärmutter durch den Mutterkuchen oder während des Geburtsvorgangs übertragen werden. Bei erkrankten Müttern kommt es häufig zu Fehl- und Frühgeburten.

Diese angeborene Form der Syphilis ist durch eigene Krankheitszeichen gekennzeichnet. Häufig kommt es zu einer verzögerten Organentwicklung, vielfältigen Entzündungsherden und absterbendem Gewebe in verschiedenen Organen. Das Risiko für eine Totgeburt liegt bei einer infizierten Mutter bei ungefähr 70%.
Da die Erreger das Ungeborene durch die Blutbahn erreichen, können sie sich im Körper des Kindes rasch ausbreiten. Die typischen lokalen Merkmale, wie sie sonst nach einer sexuellen Übertragung während der Primären Syphilis auftreten können, fehlen in diesem Fall. Die Kinder werden scheinbar gesund geboren. Nach der Geburt entwickelt der Säugling in der ca. 2.  – 12. Lebenswoche Krankheitszeichen, wie sie bei einer Sekundären und Tertiären Syphilis typisch sind. Hochinfektiöse Blasen an den Händen und Füßen und fleckige Hautausschläge kommen häufig vor. Zwischen der 3. und 7. Lebenswoche bildet sich ein großflächiger Ausschlag im Gesicht. Lippeneinrisse heilen mit Narbenbildung ab (Parrot'sche Furchen). Darüber hinaus leiden infizierte Säuglinge von Geburt an unter einem zunächst trockenen, später blutigen Husten oder Schnupfen. Leber und Milz können vergrößert sein, auch die Nieren und die Lunge können geschädigt werden.

Infizierte Kleinkinder weisen häufig breite, warzenförmige Hauterhebungen rund um den After und die Geschlechtsorgane auf. Auch im Mund und Rachen kommen Schleimhautknötchen vor, außerdem können die vorher abgeheilten Hautausschläge immer wieder zurückkehren. Ab dem 3. Lebensjahr kann durch einen Befall der Nasenwurzelknochen und Knorpel eine sogenannte „Sattelnase" entstehen.
Charakteristische Krankheitszeichen im Schulkindalter sind tiefe Geschwüre der Haut, der inneren Organe und der Knochen und Fehlbildungen der Zähne (Tonnenzähne, Hutchinson-Zähne). Eine Entzündung der Augenhornhaut (Keratitis parenchymatosa) tritt ebenfalls häufig auf und kann sich durch Lichtscheu, Schmerzen im Auge und eingeschränktes Sehvermögen bemerkbar machen und schließlich zur Erblindung führen. Auch der Hörnerv kann betroffen sein. Die Kombination aus entzündeter Augenhornhaut, Schwerhörigkeit und Tonnenzähnen wird als Hutchinson'sche Trias bezeichnet.

Schädigungen der Blutgefäße und des Nervensystems - ähnlich wie bei einer kardiovaskulären Syphilis und Neurosyphilis - können bereits in jungem Alter auftreten.

Besonderheiten bei HIV-Patienten

Die Syphilis tritt häufig als Begleiterkrankung zusammen mit HIV auf, denn die Geschwüre im Frühstadium der Syphilis begünstigen eine Infektion mit HIV. Beide Erkrankungen können sich gegenseitig im Verlauf ungünstig beeinflussen.

Die Zahl von Patienten mit einer kombinierten Syphilis- und HIV-Infektion ist in den letzten Jahren gestiegen. Das Geschwür am Eintrittsort des Erregers im primären Stadium (Primäraffekt) begünstigt die Übertragung des HI-Virus. Bei HIV-Patienten kann es zu beschleunigten oder untypischen Krankheitsverläufen kommen. So scheint eine Syphilis bei ausgeprägter Immunschwäche wieder neu aktiviert zu werden. Darüber hinaus erkranken HIV-positive Syphilis-Patienten häufiger an einer Neurosyphilis.