Myome: Therapie / Behandlung

Solange Myome keine Beschwerden verursachen, müssen sie im Normalfall auch nicht behandelt werden. Das gilt auch bei einer Schwangerschaft. Wenn Myome Beschwerden machen, hängt die Art der Therapie von mehreren Faktoren ab:

  • von dem Alter der Patientin
  • von der Familienplanung
  • von der Symptomatik
  • von der Lage und Größe des Myoms.

Grundsätzlich können Myome medikamentös, chirurgisch oder durch neuere Verfahren wie die Embolisation [1] oder den fokussierten Ultraschall (MRgFUS ) [2] behandelt werden. Bei jungen Patientinnen werden gebärmuttererhaltende Operationen durchgeführt, bei älteren Frauen mit abgeschlossenem Kinderwunsch galt früher die Gebärmutterentfernung (Hysterektomie) als Standard-Therapie. Heute werden zunehmend minimal-invasive Verfahren angewandt, die nur das Myom entfernen, sofern eine medikamentöse Therapie nicht möglich ist oder nicht mit dem gewünschten Erfolg verbunden ist.

Mögliche Therapieformen sind:

GnRH-Analoga

Die medikamentöse Therapie von Myomen erfolgt mit GnRH-Analoga - das sind zyklussteuernde Hormone aus dem Zwischenhirn (beispielsweise Enantone, Decapeptyl), die die Östrogenproduktion beeinflussen. Da das Myomwachstum vom Hormonhaushalt beeinflusst wird, können Östrogen-Gegenspieler wie die zyklussteuernden Hormone (GnRH-Analoga) Myome zum Schrumpfen bringen. Die Behandlung mit GnRH-Analoga ist allerdings mit häufigen und starken Nebenwirkungen behaftet, sehr teuer und auf maximal 6 Monate begrenzt.

Durch die Behandlung wird die Frau in eine den Wechseljahren ähnliche Hormonsituation versetzt. Die Therapie wird meist nicht länger als sechs Monate angewandt, da als Nebenwirkungen die typischen Wechseljahrbeschwerden wie Hitzewallungen, Stimmungsschwankungen, Libidoverlust oder Knochenschwund (Osteoporose) auftreten. Sie dient daher meist nur zur Überbrückung, entweder bis zum Erreichen des Wechsels oder zur Vorbereitung einer Operation.

Nach dem Absetzen der GnRH-Analoga wachsen die Myome meist wieder nach, wenn die Frau nicht in die Wechseljahre eingetreten ist oder das Myom nach einer Therapie bei einer Operation entfernt wurde. Bei Patientinnen, die nicht operiert werden können, kann die GnRH-Analoga-Gabe die Symptome zeitweilig lindern. In einigen Fällen können die Myome so stark schrumpfen, dass sie durch eine Gebärmutterspiegelung entfernt werden können.

Quellen: Fürst S. et al., Uterus myomatosus- Überlegungen zur medikamentösen Therapie, gyne01/2014
Vilos G. A. et al., The Management of Uterine Leiomyomas, J Obstet Gynaecol Can 2015;37(2):157–178
von Horn K., Kinderwunsch und Uterus myomatosus - Wann und wie behandeln?, Gynäkologische Endokrinologie 2015, 13:214–218
Donnez J. et al., With the advent of selective progesterone receptor modulators, what is the place of myoma surgery in current practice? Fertility and sterility, September 2014, Volume 102, Issue 3, Seite 640–648
Gombotz H., Patient blood management is key before elective surgery. The Lancet Vol 378 October 15, 2011
Musallam K. M., Preoperative anaemia and postoperative outcomes in non-cardiac surgery: a retrospective cohort study. The Lancet Vol 378 October 15, 2011
Richards T. et al., Impact of Preoperative Anaemia and Blood Transfusion on Postoperative Outcomes in Gynaecological Surgery. PLOS ONE July 6, 2015

Ulipristalacetat - Die sogenannte Myom-Tablette

Eine weitere Möglichkeit zur ursächlichen Behandlung von erwachsenen Frauen im fortpflanzungsfähigen Alter (18 Jahre bis zur Menopause) mit mittleren bis starken Symptomen durch Gebärmutter-Myome ist mit dem Wirkstoff Ulipristalacetat (UPA) gegeben. UPA ist ein sogenannter Selektiver Progesteron-Rezeptor-Modulator (SPRM), der in Tablettenform vorliegt. Der Wirkstoff moduliert die Progesteron-Rezeptoren der Myom-Zellen, wodurch die Aktivität des Hormons Progesteron, das unter anderem für das Wachstum der Myome verantwortlich ist, bei diesen Zellen gehemmt wird. Dadurch reduziert sich die Größe der Myome in der Mehrzahl der Fälle, die Blutungen werden innerhalb kurzer Zeit vermindert oder gestoppt und die Anzahl an roten Blutkörperchen erhöht sich. Die Lebensqualität und das Wohlbefinden der betroffenen Patientinnen kann dadurch deutlich verbessert werden. Weil trotzdem weiterhin Geschlechtshormone (insbesondere Östrogen) gebildet werden, gibt es keine klimakterischen Ausfallserscheinungen („Wechseljahresbeschwerden") wie es bei den GnRH-Analoga der Fall ist.

Ulipristalacetat kann zum einen für eine 3-monatige präoperative Behandlung mittlerer bis starker Symptome (starke oder verlängerte Regelblutungen, Unterbauchbeschwerden, Schmerzen, Erschöpfungszustände etc.) bei Frauen im fortpflanzungsfähigen Alter angewendet werden. Zum anderen kann Ulipristalacetat auch als flexible Intervall-Therapie bei mittleren bis starken Symptomen durch Gebärmutter-Myome bei erwachsenen Frauen im fortpflanzungsfähigen Alter verwendet werden, für die eine Operation nicht infrage kommt. Eine Operation kann dabei aus medizinischen oder persönlichen Gründen (Wunsch der Patientin) für die Patientin nicht infrage kommen. Ein Behandlungsintervall beinhaltet die tägliche Einnahme einer Tablette über einen Zeitraum von 12 Wochen (3 Monate). Unter Einhaltung der Therapiepausen von ca. 8 Wochen zwischen den Behandlungsintervallen können 3-monatige Behandlungsintervalle so oft wie nötig wiederholt werden.

Ulipristalacetat kann die Wirkung von hormonellen empfängnisverhütenden Arzneimitteln (Gestagen allein, Gestagen-freisetzende Systeme oder orale Kombinationskontrazeptiva) stören. Aus diesem Grund wird die gleichzeitige Anwendung von Arzneimitteln mit Gestagenen nicht empfohlen. Als Alternative sollten deshalb zuverlässige nicht hormonelle Verhütungsmethoden wie das Kondom oder Diaphragma verwendet werden.

Ulipristalacetat ist ein verschreibungspflichtiges Medikament, das von gesetzlichen Krankenkassen übernommen und privaten Krankenversicherungen erstattet wird. Allerdings darf das Medikament u. a. nicht bei Gebärmutter-, Gebärmutterhals-, Eierstock- oder Brustkrebs sowie bei zugrunde liegende Lebererkrankungen angewendet werden. Darüber hinaus müssen monatlich während der ersten beiden Behandlungsintervalle sowie vor Beginn jedes Behandlungsintervalls Leberenzyme (die sog. Transaminasen) bestimmt werden, um zu prüfen, ob die Behandlung begonnen bzw. weitergeführt werden kann. Darüber hinaus muss nach Beendigung jedes Behandlungsintervalls eine weitere Bestimmung der Transaminasen durchgeführt werden.

Der Progesteron-Rezeptor-Modulator Ulipristalacetat kann in der Mehrzahl der Fälle die Größe der Myome und die damit verbundenen Symptome so stark reduzieren, dass ein operativer Eingriff anschließend nicht mehr notwendig ist. Die flexible Intervall-Therapie kommt für Frauen mit starken Beschwerden in Frage, die langfristig wirksam kontrolliert werden sollen, für Frauen, die noch einen Kinderwunsch haben und eine Operation vermeiden oder verschieben wollen und für Frauen, die ohne Operation die Menopause (Wechseljahre) erreichen möchten. Nach der Menopause wachsen aufgrund des starken Abfalls der wachstumsfördernden Hormone Östrogen und Progesteron die Myome normalerweise nicht mehr weiter und die Symptomatik ist rückläufig. 

Quellen:
1.    Donnez, J., Donnez, O. & Dolmans, M. M. The current place of medical therapy in uterine fibroid management. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 46, 57–65 (2018).
2.    Ferrero, S., Vellone, V. G. & Barra, F. Pharmacokinetic drug evaluation of ulipristal acetate for the treatment of uterine fibroids. Expert Opin. Drug Metab. Toxicol. 14, 107–116 (2018)
3.    Donnez, J. et al. Ulipristal acetate versus placebo for fibroid treatment before surgery. N. Engl. J. Med. 366, 409–20 (2012)
4.    Donnez, J. et al. Ulipristal acetate versus leuprolide acetate for uterine fibroids. N. Engl. J. Med. 366, 421–32 (2012)
5.    Donnez, J. et al. Long-term treatment of uterine fibroids with ulipristal acetate ☆. Fertil. Steril. 101, 1565-73.e1–18 (2014)
6.    Fauser, B. C. J. M. et al. Safety after extended repeated use of ulipristal acetate for uterine fibroids. PLoS One 12, e0173523 (2017)
7.    Donnez, J. et al. Efficacy and safety of repeated use of ulipristal acetate in uterine fibroids. Fertil. Steril. 103, 519–27.e3 (2015)
8.    Donnez, J. et al. Long-term medical management of uterine fibroids with ulipristal acetate. Fertil. Steril. 105, 165–173.e4 (2016)
9.    Römer, T. et al. Symptomatischer Uterus myomatosus – Zielgerichtete medikamentöse Therapie. Frauenarzt 58, 497–503 (2017)
10.    Hadji, P. et al. Uterus myomatosus bei Frauen mit Kinderwunsch. Frauenarzt 58, 1041–1047 (2017)
11.    Fachinformation ESMYA®. www.ema.europa.eu

Gebärmutterentfernung (Hysterektomie)

Die Gebärmutterentfernung wird vor allem dann eingesetzt, wenn die Patientinnen multiple Myome (Uterus myomatosus) aufweisen und unter großen Schmerzen leiden sowie starke Regelblutungen haben, welche durch eine medikamentöse Therapie nicht gelindert werden können und eine dadurch ausgelöste Anämie zeigen oder die Myome rasch wachsen. Für den Eingriff wird eine abgeschlossene Familienplanung vorausgesetzt. Je nach Größe und Beweglichkeit der Gebärmutter erfolgt die Entfernung primär per Bauchspieglung (LASH) unter Mitnahme der Eileiter sowie besonders bei sehr großen oder zahlreichen Myomen per Bauchschnitt. Mögliche Komplikationen der Operation sind die Verletzung anderer Organe wie Blase, Harnleiter und Darm, Nachblutungen und Infektionen sowie Verwachsungen. Nach der Operation bleibt bei einem Bauchschnitt eine Narbe zurück.

Obwohl bei einer Gebärmutterentfernung die Eierstöcke erhalten bleiben, hat diese Operation hormonelle Konsequenzen, da bestimmte Blutgefäße, welche die Eierstöcke versorgen, abgeklemmt werden und dadurch die Hormonproduktion gedrosselt werden kann. Es treten aber weiterhin zyklische Schwankungen der weiblichen Geschlechtshormone Östrogen und Gestagen auf, jedoch keine monatliche Blutung mehr. Das Ausbleiben der Regel ist für manche Frauen ein positiver Nebeneffekt. Zudem ist das Risiko einer Gebärmutter-Krebserkrankung ausgeschlossen. Trotzdem ist nach einer Gebärmutterentfernung weiterhin eine frauenärztliche Vorsorgeuntersuchung zur Früherkennung von Eierstockkrebs und Brustkrebs notwendig.

Bei Frauen kurz vor den Wechseljahren (Klimakterium) ist eine operative Behandlung nicht immer nötig, da ein Teil der Beschwerden mit der Einstellung der Hormonproduktion verschwindet und sich vorhandene Myome zurückbilden können. Hier bieten sich die Einnahme von Ullipristalacetat oder ggf. auch eine symptomatische Therapie mittels Hormonspirale an.

Quellen: Römer T., Myome Herausforderung bei Kinderwunsch, Der Privatarzt Gynäkologie 2015
Donnez J et al., Current management of myomas: the place of medical therapy with the advent of selective progesterone receptor modulators, Curr Opin Obstet Gynecol 2015, 27:422–431
Vilos G. A. et al., The Management of Uterine Leiomyomas, J Obstet Gynaecol Can 2015;37(2):157–178
S3-Leitlinie: Indikation und Methodik der Hysterektomie bei benignen Erkrankungen, Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe. April 2015

Ausschälung des Myoms (Myomenukleation)

Primär steht aus Sicht der überwiegenden Mehrheit der Patientinnen der Erhalt der Gebärmutter durch Ausschälung des Myoms (Myomenukleation) - auch bei älteren Frauen ohne Kinderwunsch im Vordergrund. Der Sitz des Myoms bestimmt, welches Verfahren angewandt wird.

Submuköse Myome können durch eine Gebärmutterspiegelung (Hysteroskopie) entfernt werden. Dabei wird die Gebärmutterhöhle mit einer Spüllösung gedehnt und das Myom mit einer Resektionsschlinge abgetragen. Die Myomstückchen werden über den Arbeitskanal des verwendeten Instruments (Hysteroskop) entfernt.

Mögliche Komplikationen können die Verletzung benachbarter Organe sowie ein Überwässerungssyndrom bei längerer Spülung darstellen.

Subseröse und intramurale Myome werden durch eine Bauchspiegelung (Laparoskopie) entfernt. Während die minimal-invasiven Eingriffe (Hysteroskopie und Laparoskopie) nur geringe Risiken wie eine erhöhte Blutungs- und Infektionsgefahr sowie die Belastung durch die Narkose mit sich bringen, bestehen bei einem Bauchschnitt größere Gefahren. Die Operation ist mit größeren Blutverlusten verbunden, es können Verwachsungen entstehen und die Genesung nimmt mehr Zeit in Anspruch.

Unabhängig vom Verfahren sind die Risiken einer Operation:

  • Blutverlust (vor allem bei einer Laparotomie)
  • Gebärmuttermuskelschwäche und Aufreißen der Nahtstelle während einer Schwangerschaft
  • spätere Entwicklung von Narbengewebe (vor allem nach einer Laparotomie)
  • Infektionen
  • Verletzung der Eingeweide oder der Blase (vor allem nach einer Laparotomie)

Die Rückfallrate für ein erneutes Wachstum eines Myoms nach der operativen Entfernung liegt bei circa 10 bis 30%.

Quelle: Vilos G. A. et al., The Management of Uterine Leiomyomas, J Obstet Gynaecol Can 2015;37(2):157–178
Römer T., Myome Herausforderung bei Kinderwunsch, Der Privatarzt Gynäkologie 2015

Myomembolisation

Heute werden bei Frauen mit großen Schmerzen und starken Blutungen auch mit der Myom-Embolisation große Erfolge erzielt. Das Verfahren nutzt die Tatsache, dass Myome für ihr Wachstum von der Blutzufuhr abhängig sind. Stoppt oder vermindert man ihre Blutzufuhr, schrumpfen sie oder gehen in Einzelfällen ganz zugrunde. Die Methode wurde in Frankreich entwickelt und wird mittlerweile auch in Deutschland seit Jahren eingesetzt. Dieser Eingriff soll nur zum Einsatz kommen, wenn die Familienplanung sicher abgeschlossen ist. Die Behandlung findet in spezialisierten Einrichtungen statt. Anschließend werden die Patientinnen aufgrund der starken Schmerzen in der Regel zwei bis vier Tage stationär betreut.

Der behandelnde Radiologe schiebt unter örtlicher Betäubung einen Schlauch in der Blutbahn (auf beiden Seiten) bis zum Ast der Gebärmutterhauptarterie (Arteria uterina) vor, der auch das Myom versorgt. Über den Katheter spritzt er dann unter Röntgen-Durchleuchtung kleine, biologisch verträgliche Kunststoff-Partikel in die Arterie, die sich in den feineren Verästelungen festsetzen und sie so blockieren. Die Blutversorgung der Gebärmutter gerät dadurch nicht in Gefahr, weil sie noch über andere Gefäße erfolgt. Im Idealfall schrumpfen die Myome innerhalb von sechs Monaten bis maximal einem Jahr und die Symptome lassen nach.

Mögliche Nebenwirkungen dieser Behandlung sind Krämpfe und Schmerzen in den ersten Stunden nach dem Eingriff sowie Fieber und Infektionen. Eine seltene Gefahr besteht darin, dass bei der Embolisation die Gebärmutter verletzt wird. Auch Entzündungen der Gebärmutterschleimhaut (Endometritis) oder ihrer Muskelschicht (Myometritis) sowie tiefe Beinvenenthrombosen oder eine Lungenembolie sind mögliche unerwünschte Folgen. Ein weiterer Nachteil ist die Belastung durch Röntgen¬strahlung, die deutlich höher als bei anderer Röntgenuntersuchungen ist. Daneben besteht das Risiko, dass einige Kunststoff-Partikel in die Eierstock-Arterie gespült werden und diese blockieren, was zu einer Unfruchtbarkeit führen kann.

Quellen: Kröncke T. et al., Konsensuspapier Uterusarterienembolisation zur Myombehandlung. Frauenarzt 56 (2015) Nr. 5
Wenderlein J. M., Myom-Symptome perimenopausal: medikamentöse Langzeit-Therapie bis Menopause-Eintritt. gnye 07/08/2015
von Horn K., Kinderwunsch und Uterus myomatosus - Wann und wie behandeln?, Gynäkologische Endokrinologie 2015, 13:214–218
Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V. (Stellungnahme), 213. Uterusarterienembolisation (UAE) zur Myombehandlung - Ergebnisse des 6. radiologisch-gynäkologischen Expertentreffens, 22.02.2017

Fokussierter Ultraschall (MRgFUS-Therapie)

Bei der Behandlung von Myomen im Kernspintomografen mittels eines fokussierten Ultraschalls (Magnetresonanz-geführter fokussierter Ultraschall (MRgFUS-Therapie)) liegt die Patientin mit dem Bauch über einer Schallquelle, von der aus hochfrequente Schallwellen wie mit einem Brennglas auf bestimmte Stellen des Myoms gelenkt werden. Durch diese Fokussierung entsteht eine so große Hitze (bis zu 90 C), dass das Myomgewebe abstirbt und vom körpereigenen Immunsystem abgebaut wird. Die Behandlung dauert abhängig von der Myomgöße maximal vier Stunden und kann sowohl ambulant als auch im Rahmen eines stationären Aufenthalts durchgeführt werden.

Zu den seltenen Nebenwirkungen gehören unter anderem Schmerzen, Verbrennungen der Haut, tiefe Thrombosen der Beinvenen, Entzündungen des Unterhaufettgewebes und der Muskulatur der Bauchdecke oder Nervenreizung bzw. -schädigungen.

Der fokussierte Ultraschall kann nur bei nicht zu großen Myomen (max. 10 cm) angewandt werden, die günstig liegen, damit keine anderen Organe geschädigt werden. Während die stationären Kosten von allen privaten und gesetzlichen Krankenkassen übernommen werden, werden die ambulanten Kosten bisher nicht von allen Krankenkassen übernommen. Die Kostenübernahme erfolgt vielfach nach einer Einzelfallentscheidung.

Quelle: Kröncke T. et al., Konsensuspapier Magnetresonanz-geführter fokussierter Ultraschall zur Myombehandlung. Frauenarzt 56 (2015) Nr. 5
www.mrgfus.de/krankenkassen.html
Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V. (Stellungnahme), 212. Magnetresonanz-geführter fokussierter Ultraschall* zur Myombehandlung - Ergebnisse des 3. radiologisch-gynäkologischen Expertentreffens, 22.02.2017


Quellen
[1]  Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V. (Stellungnahme), 213. Uterusarterienembolisation (UAE) zur Myombehandlung - Ergebnisse des 6. radiologisch-gynäkologischen Expertentreffens, 22.02.2017
[2]  Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V. (Stellungnahme), 212. Magnetresonanz-geführter fokussierter Ultraschall* zur Myombehandlung - Ergebnisse des 3. radiologisch-gynäkologischen Expertentreffens, 22.02.2017

Autor/Autoren: äin-red

Fachliche Unterstützung: Prof. Dr. med. Peyman Hadji, Dr. med. Klaus Doubek

Letzte Bearbeitung: 07.11.2018

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