Myome: Therapie / Behandlung

Für Patientinnen im gebärfähigen Alter mit mäßigen bis starken myombedingten Symptomen steht seit September 2021 eine orale Kombinationstherapie zur Verfügung. Eine Tablette kombiniert den Gonadotropin-Releasing-Hormon-Rezeptor-Antagonisten Relugolix (40 mg) mit Estradiol (E2, 1 mg) und Norethisteronacetat (NETA, 0,5 mg). Die Ergänzung des GnRH – Rezeptor-Antagonisten mit einer zusätzlichen Östrogen-Gestagengabe wird auch als Add-back-Therapie bezeichnet.1 Die Relugolix-Kombinationstherapie wird eingesetzt, um myombedingte schwere menstruelle Blutungen und Schmerzen zu reduzieren.[8,9]

Der Gonadotropin-Releasing-Hormon-Rezeptor-Antagonist Relugolix blockiert die Rezeptoren im Hypophysenvorderlappen und verringert so die Bildung von Hormonen, welche die Eierstöcke zur Bildung von Estradiol und Progesteron (Gelbkörperhormon) anregen. In der Folge sinken die Estrogen- und Progesteron-Spiegel im Blut – ein wichtiger erwünschter Effekt, da das Myomwachstum und die damit verbundenen Beschwerden hormonabhängig sind. Da die Senkung der Hormonspiegel gleichzeitig auch zu Wechseljahresbeschwerden wie Hitzewallungen und einer Verringerung der Knochendichte führen kann, wurde Relugolix in Kombination mit einer Add-back-Therapie entwickelt. Die Add-back-Therapie besteht aus dem Östrogen Estradiol und dem Gestagen Norethisteronacetat in geringer Dosierung. Daraus folgt eine gute Verträglichkeit, eine gleichzeitige Verringerung der begleitenden Hormonentzugserscheinungen wie Hitzewallungen und eine Minderung des Verlusts der Knochendichte. Nach mindestens einmonatiger Anwendung hemmt die Relugolix-Kombinationstherapie den Eisprung, sodass, regelmäßig eingenommen, eine ausreichende Empfängnisverhütung besteht.1 Die Tablette ist einfach in der Anwendung – einmal täglich eine Tablette – und für die langfristige Therapie ohne Unterbrechung geeignet.

Insgesamt reduziert die Relugolix-Kombinationstherapie den menstruellen Blutverlust deutlich, verbessert myombedingte Schmerzen und verringert Beschwerden, bei gleichzeitig guter Verträglichkeit. (Beobachtete Nebenwirkungen unter anderem: Hitzewallungen, Kopfschmerzen und Gelenkschmerzen.)

Einschränkungen der EMA für die Anwendung von Esmya und Generika

Seit Ende 2020 besteht durch die Europäischen Arzneimittel-Behörde (EMA) eine Einschränkung der Anwendung von Ulipristalacetat 5 mg. Ulipristalacetat 5 mg (Esmya und Generika) darf jetzt nur noch zur Behandlung von Gebärmuttermyomen bei Frauen, die die Menopause noch nicht erreicht haben, eingesetzt werden, bei denen operative Eingriffe (einschließlich einer Uterusmyom-Embolisation) nicht geeignet sind oder nicht zum Erfolg geführt haben. Es besteht keine Zulassung mehr für den Einsatz zur Kontrolle der Symptome von Gebärmuttermyomen im Vorfeld einer operativen Behandlung. Darüber hinaus wurden Fachinformationen und Packungsbeilagen sowie Schulungsmaterialien für Ärzte und Patientenkarten für Ulipristalacetat 5 mg um Informationen zum Risiko eines Leberversagens ergänzt. [4]

Was bedeutet das für Patientinnen?

Ihr Arzt verschreibt Ulipristalacetat 5 mg zur Behandlung von Uterusmyomen (gutartige Tumore der Gebärmutter) nur dann, wenn

• sie die Wechseljahre (Menopause) noch nicht erreicht haben und
• ein operativer Eingriff bei Ihnen nicht geeignet ist oder der Eingriff nicht erfolgreich war.

Bei Frauen, die 5 mg Ulipristalacetat einnehmen, sind schwere Leberschädigungen aufgetreten, die in einigen wenigen Fällen zu einer Lebertransplantation führen können. Ihr Arzt wird mit Ihnen besprechen, ob bei Ihnen die Behandlungsnotwendigkeit dieses Risiko überwiegt.

• Sie werden vor und während der Einnahme von Ulipristalacetat 5 mg, sowie nach Ende der Behandlung eine Blutuntersuchung zur Kontrolle Ihrer Leberwerte erhalten.
• Lesen Sie bitte die Patientenkarte [5], die Sie zusammen mit Ihrem Arzneimittel Ulipristalacetat 5 mg erhalten haben. Hier finden Sie Informationen darüber, was zu tun ist, wenn Sie Anzeichen einer Leberschädigung aufweisen.
• Sie müssen die Behandlung mit Ulipristalacetat 5 mg unverzüglich abbrechen und sofort mit Ihrem Arzt oder Ihrer Ärztin sprechen, wenn Sie Anzeichen einer Leberschädigung wie Gelbfärbung der Haut, dunklen Urin, Übelkeit oder Erbrechen feststellen.
• Sprechen Sie mit Ihrem Arzt oder Apotheker, wenn Sie Fragen und Bedenken in Bezug auf Ihre Behandlung haben.

Die Gebärmutterentfernung wird vor allem dann eingesetzt, wenn die Patientinnen multiple Myome (Uterus myomatosus) aufweisen und unter großen Schmerzen leiden sowie starke Regelblutungen haben, welche durch eine medikamentöse Therapie nicht gelindert werden können und eine dadurch ausgelöste Anämie zeigen oder die Myome rasch wachsen. Für den Eingriff wird eine abgeschlossene Familienplanung vorausgesetzt. Je nach Größe und Beweglichkeit der Gebärmutter erfolgt die Entfernung primär per Bauchspieglung (LASH) unter Mitnahme der Eileiter sowie besonders bei sehr großen oder zahlreichen Myomen per Bauchschnitt. Mögliche Komplikationen der Operation sind die Verletzung anderer Organe wie Blase, Harnleiter und Darm, Nachblutungen und Infektionen sowie Verwachsungen. Nach der Operation bleibt bei einem Bauchschnitt eine Narbe zurück.

Obwohl bei einer Gebärmutterentfernung die Eierstöcke erhalten bleiben, hat diese Operation hormonelle Konsequenzen, da bestimmte Blutgefäße, welche die Eierstöcke versorgen, abgeklemmt werden und dadurch die Hormonproduktion gedrosselt werden kann. Es treten aber weiterhin zyklische Schwankungen der weiblichen Geschlechtshormone Östrogen und Gestagen auf, jedoch keine monatliche Blutung mehr. Das Ausbleiben der Regel ist für manche Frauen ein positiver Nebeneffekt. Zudem ist das Risiko einer Gebärmutter-Krebserkrankung ausgeschlossen. Trotzdem ist nach einer Gebärmutterentfernung weiterhin eine frauenärztliche Vorsorgeuntersuchung zur Früherkennung von Eierstockkrebs und Brustkrebs notwendig.

Bei Frauen kurz vor den Wechseljahren (Klimakterium) ist eine operative Behandlung nicht immer nötig, da ein Teil der Beschwerden mit der Einstellung der Hormonproduktion verschwindet und sich vorhandene Myome zurückbilden können. Hier bieten sich die Einnahme von Ullipristalacetat oder ggf. auch eine symptomatische Therapie mittels Hormonspirale an.

Quellen: Römer T., Myome Herausforderung bei Kinderwunsch, Der Privatarzt Gynäkologie 2015
Donnez J et al., Current management of myomas: the place of medical therapy with the advent of selective progesterone receptor modulators, Curr Opin Obstet Gynecol 2015, 27:422–431
Vilos G. A. et al., The Management of Uterine Leiomyomas, J Obstet Gynaecol Can 2015;37(2):157–178
S3-Leitlinie: Indikation und Methodik der Hysterektomie bei benignen Erkrankungen, Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe. April 2015

Primär steht aus Sicht der überwiegenden Mehrheit der Patientinnen der Erhalt der Gebärmutter durch Ausschälung des Myoms (Myomenukleation) - auch bei älteren Frauen ohne Kinderwunsch im Vordergrund. Der Sitz des Myoms bestimmt, welches Verfahren angewandt wird.

Submuköse Myome können durch eine Gebärmutterspiegelung (Hysteroskopie) entfernt werden. Dabei wird die Gebärmutterhöhle mit einer Spüllösung gedehnt und das Myom mit einer Resektionsschlinge abgetragen. Die Myomstückchen werden über den Arbeitskanal des verwendeten Instruments (Hysteroskop) entfernt.

Mögliche Komplikationen können die Verletzung benachbarter Organe sowie ein Überwässerungssyndrom bei längerer Spülung darstellen.

Subseröse und intramurale Myome werden durch eine Bauchspiegelung (Laparoskopie) entfernt. Während die minimal-invasiven Eingriffe (Hysteroskopie und Laparoskopie) nur geringe Risiken wie eine erhöhte Blutungs- und Infektionsgefahr sowie die Belastung durch die Narkose mit sich bringen, bestehen bei einem Bauchschnitt größere Gefahren. Die Operation ist mit größeren Blutverlusten verbunden, es können Verwachsungen entstehen und die Genesung nimmt mehr Zeit in Anspruch.

Unabhängig vom Verfahren sind die Risiken einer Operation:

• Blutverlust (vor allem bei einer Laparotomie)
• Gebärmuttermuskelschwäche und Aufreißen der Nahtstelle während einer Schwangerschaft
• spätere Entwicklung von Narbengewebe (vor allem nach einer Laparotomie)
• Infektionen
• Verletzung der Eingeweide oder der Blase (vor allem nach einer Laparotomie)

Die Rückfallrate für ein erneutes Wachstum eines Myoms nach der operativen Entfernung liegt bei circa 10 bis 30%.

Quelle: Vilos G. A. et al., The Management of Uterine Leiomyomas, J Obstet Gynaecol Can 2015;37(2):157–178
Römer T., Myome Herausforderung bei Kinderwunsch, Der Privatarzt Gynäkologie 2015

Heute werden bei Frauen mit großen Schmerzen und starken Blutungen auch mit der Myom-Embolisation große Erfolge erzielt. Das Verfahren nutzt die Tatsache, dass Myome für ihr Wachstum von der Blutzufuhr abhängig sind. Stoppt oder vermindert man ihre Blutzufuhr, schrumpfen sie oder gehen in Einzelfällen ganz zugrunde. Die Methode wurde in Frankreich entwickelt und wird mittlerweile auch in Deutschland seit Jahren eingesetzt. Dieser Eingriff soll nur zum Einsatz kommen, wenn die Familienplanung sicher abgeschlossen ist. Die Behandlung findet in spezialisierten Einrichtungen statt. Anschließend werden die Patientinnen aufgrund der starken Schmerzen in der Regel zwei bis vier Tage stationär betreut.

Der behandelnde Radiologe schiebt unter örtlicher Betäubung einen Schlauch in der Blutbahn (auf beiden Seiten) bis zum Ast der Gebärmutterhauptarterie (Arteria uterina) vor, der auch das Myom versorgt. Über den Katheter spritzt er dann unter Röntgen-Durchleuchtung kleine, biologisch verträgliche Kunststoff-Partikel in die Arterie, die sich in den feineren Verästelungen festsetzen und sie so blockieren. Die Blutversorgung der Gebärmutter gerät dadurch nicht in Gefahr, weil sie noch über andere Gefäße erfolgt. Im Idealfall schrumpfen die Myome innerhalb von sechs Monaten bis maximal einem Jahr und die Symptome lassen nach.

Mögliche Nebenwirkungen dieser Behandlung sind Krämpfe und Schmerzen in den ersten Stunden nach dem Eingriff sowie Fieber und Infektionen. Eine seltene Gefahr besteht darin, dass bei der Embolisation die Gebärmutter verletzt wird. Auch Entzündungen der Gebärmutterschleimhaut (Endometritis) oder ihrer Muskelschicht (Myometritis) sowie tiefe Beinvenenthrombosen oder eine Lungenembolie sind mögliche unerwünschte Folgen. Ein weiterer Nachteil ist die Belastung durch Röntgen¬strahlung, die deutlich höher als bei anderer Röntgenuntersuchungen ist. Daneben besteht das Risiko, dass einige Kunststoff-Partikel in die Eierstock-Arterie gespült werden und diese blockieren, was zu einer Unfruchtbarkeit führen kann.

Quellen: Kröncke T. et al., Konsensuspapier Uterusarterienembolisation zur Myombehandlung. Frauenarzt 56 (2015) Nr. 5
Wenderlein J. M., Myom-Symptome perimenopausal: medikamentöse Langzeit-Therapie bis Menopause-Eintritt. gnye 07/08/2015
von Horn K., Kinderwunsch und Uterus myomatosus - Wann und wie behandeln?, Gynäkologische Endokrinologie 2015, 13:214–218
Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V. (Stellungnahme), 213. Uterusarterienembolisation (UAE) zur Myombehandlung - Ergebnisse des 6. radiologisch-gynäkologischen Expertentreffens, 22.02.2017

Bei der Behandlung von Myomen im Kernspintomografen mittels eines fokussierten Ultraschalls (Magnetresonanz-geführter fokussierter Ultraschall (MRgFUS-Therapie)) liegt die Patientin mit dem Bauch über einer Schallquelle, von der aus hochfrequente Schallwellen wie mit einem Brennglas auf bestimmte Stellen des Myoms gelenkt werden. Durch diese Fokussierung entsteht eine so große Hitze (bis zu 90 C), dass das Myomgewebe abstirbt und vom körpereigenen Immunsystem abgebaut wird. Die Behandlung dauert abhängig von der Myomgöße maximal vier Stunden und kann sowohl ambulant als auch im Rahmen eines stationären Aufenthalts durchgeführt werden.

Zu den seltenen Nebenwirkungen gehören unter anderem Schmerzen, Verbrennungen der Haut, tiefe Thrombosen der Beinvenen, Entzündungen des Unterhaufettgewebes und der Muskulatur der Bauchdecke oder Nervenreizung bzw. -schädigungen.

Der fokussierte Ultraschall kann nur bei nicht zu großen Myomen (max. 10 cm) angewandt werden, die günstig liegen, damit keine anderen Organe geschädigt werden. Während die stationären Kosten von allen privaten und gesetzlichen Krankenkassen übernommen werden, werden die ambulanten Kosten bisher nicht von allen Krankenkassen übernommen. Die Kostenübernahme erfolgt vielfach nach einer Einzelfallentscheidung.

Quelle: Kröncke T. et al., Konsensuspapier Magnetresonanz-geführter fokussierter Ultraschall zur Myombehandlung. Frauenarzt 56 (2015) Nr. 5
www.mrgfus.de/krankenkassen.html
Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V. (Stellungnahme), 212. Magnetresonanz-geführter fokussierter Ultraschall* zur Myombehandlung - Ergebnisse des 3. radiologisch-gynäkologischen Expertentreffens, 22.02.2017

Die transzervikale Radiofrequenzablation von Gebärmuttermyomen ist ein minimal-invasives, schnittfreies Verfahren zur Therapie von Gebärmuttermyomen. Dabei werden die einzelnen Myome mit Hilfe eines Ultraschall-Behandlungsgerätes lokalisiert und behandelt, welches sich in der Gebärmutter (intrauterin) befindet. Das Ultraschall-Behandlungsgerät wird ohne Einschneiden in Gewebe durch die natürliche Körperöffnung der Scheide in die Gebärmutter eingeführt. Es ist kein operatives Entfernen von Gewebe erforderlich, die Gebärmutter bleibt erhalten und es entstehen keine sichtbaren Narben. Die Lage eines Myoms wird durch abgegebene Ultraschallwellen in der Gebärmutter ermittelt. Durch Abgabe von Radiofrequenzenergie werden die Myome geschrumpft und die Symptome reduziert.
 
Die Behandlung ist eine klinisch sichere, wirksame und schnittfreie Therapie für Uterusmyome.(1) Ein Vergleich klinischer Studien hat gezeigt, dass 24 Monate nach dem Eingriff die Volumenreduktion der Myome durch die Radiofrequenzablation größer war im Vergleich zur Embolisation oder dem fokussierten Ultraschall (MRgFUS-Therapie).(2) 

Quellen:
(1)Chudnoff S, Guido R, Roy K, Levine D, Mihalov L, Garza-Leal JG. Ultrasound-Guided Transcervical Ablation of Uterine Leiomyomas: The SONATA Trial. Obstet Gynecol. 2019 Jan; 133(1): 13-22
(2)Taheri M, Galo L, Potts C, Sakhel K, Quinn SD. Nonresective treatments for uterine fibroids: a systematic review of uterine and fibroid volume reductions. International Journal of Hyperthermia. 2019; 1-7.