Myome: Therapie / Behandlung

Symbolbild: Bimanuelle Tastuntersuchung

Solange Myome keine Beschwerden verursachen, müssen sie im Normalfall auch nicht behandelt werden. Das gilt auch bei einer Schwangerschaft. Wenn Myome Beschwerden machen, hängt die Art der Therapie von mehreren Faktoren ab:

  • von dem Alter der Patientin
  • von der Familienplanung
  • von der Symptomatik
  • von der Lage und Größe des Myoms.

Grundsätzlich können Myome medikamentös, chirurgisch oder durch neuere Verfahren wie die Embolisation [1] oder den fokussierten Ultraschall (MRgFUS ) [2] behandelt werden. Bei jungen Patientinnen werden gebärmuttererhaltende Operationen durchgeführt, bei älteren Frauen mit abgeschlossenem Kinderwunsch galt früher die Gebärmutterentfernung (Hysterektomie) als Standard-Therapie. Heute werden zunehmend minimal-invasive Verfahren angewandt, die nur das Myom entfernen, sofern eine medikamentöse Therapie nicht möglich ist oder nicht mit dem gewünschten Erfolg verbunden ist.

Mögliche Therapieformen sind:

GnRH-Analoga

Die medikamentöse Therapie von Myomen erfolgt mit GnRH-Analoga - das sind zyklussteuernde Hormone aus dem Zwischenhirn (beispielsweise Enantone, Decapeptyl), die die Östrogenproduktion beeinflussen. Da das Myomwachstum vom Hormonhaushalt beeinflusst wird, können Östrogen-Gegenspieler wie die zyklussteuernden Hormone (GnRH-Analoga) Myome zum Schrumpfen bringen. Die Behandlung mit GnRH-Analoga ist allerdings mit häufigen und starken Nebenwirkungen behaftet, sehr teuer und auf maximal 6 Monate begrenzt.

Durch die Behandlung wird die Frau in eine den Wechseljahren ähnliche Hormonsituation versetzt. Die Therapie wird meist nicht länger als sechs Monate angewandt, da als Nebenwirkungen die typischen Wechseljahrbeschwerden wie Hitzewallungen, Stimmungsschwankungen, Libidoverlust oder Knochenschwund (Osteoporose) auftreten. Sie dient daher meist nur zur Überbrückung, entweder bis zum Erreichen des Wechsels oder zur Vorbereitung einer Operation.

Nach dem Absetzen der GnRH-Analoga wachsen die Myome meist wieder nach, wenn die Frau nicht in die Wechseljahre eingetreten ist oder das Myom nach einer Therapie bei einer Operation entfernt wurde. Bei Patientinnen, die nicht operiert werden können, kann die GnRH-Analoga-Gabe die Symptome zeitweilig lindern. In einigen Fällen können die Myome so stark schrumpfen, dass sie durch eine Gebärmutterspiegelung entfernt werden können.

Quellen: Fürst S. et al., Uterus myomatosus- Überlegungen zur medikamentösen Therapie, gyne01/2014
Vilos G. A. et al., The Management of Uterine Leiomyomas, J Obstet Gynaecol Can 2015;37(2):157–178
von Horn K., Kinderwunsch und Uterus myomatosus - Wann und wie behandeln?, Gynäkologische Endokrinologie 2015, 13:214–218
Donnez J. et al., With the advent of selective progesterone receptor modulators, what is the place of myoma surgery in current practice? Fertility and sterility, September 2014, Volume 102, Issue 3, Seite 640–648
Gombotz H., Patient blood management is key before elective surgery. The Lancet Vol 378 October 15, 2011
Musallam K. M., Preoperative anaemia and postoperative outcomes in non-cardiac surgery: a retrospective cohort study. The Lancet Vol 378 October 15, 2011
Richards T. et al., Impact of Preoperative Anaemia and Blood Transfusion on Postoperative Outcomes in Gynaecological Surgery. PLOS ONE July 6, 2015

Gebärmutterentfernung (Hysterektomie)

Die Gebärmutterentfernung wird vor allem dann eingesetzt, wenn die Patientinnen multiple Myome (Uterus myomatosus) aufweisen und unter großen Schmerzen leiden sowie starke Regelblutungen haben, welche durch eine medikamentöse Therapie nicht gelindert werden können und eine dadurch ausgelöste Anämie zeigen oder die Myome rasch wachsen. Für den Eingriff wird eine abgeschlossene Familienplanung vorausgesetzt. Je nach Größe und Beweglichkeit der Gebärmutter erfolgt die Entfernung primär per Bauchspieglung (LASH) unter Mitnahme der Eileiter sowie besonders bei sehr großen oder zahlreichen Myomen per Bauchschnitt. Mögliche Komplikationen der Operation sind die Verletzung anderer Organe wie Blase, Harnleiter und Darm, Nachblutungen und Infektionen sowie Verwachsungen. Nach der Operation bleibt bei einem Bauchschnitt eine Narbe zurück.

Obwohl bei einer Gebärmutterentfernung die Eierstöcke erhalten bleiben, hat diese Operation hormonelle Konsequenzen, da bestimmte Blutgefäße, welche die Eierstöcke versorgen, abgeklemmt werden und dadurch die Hormonproduktion gedrosselt werden kann. Es treten aber weiterhin zyklische Schwankungen der weiblichen Geschlechtshormone Östrogen und Gestagen auf, jedoch keine monatliche Blutung mehr. Das Ausbleiben der Regel ist für manche Frauen ein positiver Nebeneffekt. Zudem ist das Risiko einer Gebärmutter-Krebserkrankung ausgeschlossen. Trotzdem ist nach einer Gebärmutterentfernung weiterhin eine frauenärztliche Vorsorgeuntersuchung zur Früherkennung von Eierstockkrebs und Brustkrebs notwendig.

Bei Frauen kurz vor den Wechseljahren (Klimakterium) ist eine operative Behandlung nicht immer nötig, da ein Teil der Beschwerden mit der Einstellung der Hormonproduktion verschwindet und sich vorhandene Myome zurückbilden können. Hier bieten sich die Einnahme von Ullipristalacetat oder ggf. auch eine symptomatische Therapie mittels Hormonspirale an.

Quellen: Römer T., Myome Herausforderung bei Kinderwunsch, Der Privatarzt Gynäkologie 2015
Donnez J et al., Current management of myomas: the place of medical therapy with the advent of selective progesterone receptor modulators, Curr Opin Obstet Gynecol 2015, 27:422–431
Vilos G. A. et al., The Management of Uterine Leiomyomas, J Obstet Gynaecol Can 2015;37(2):157–178
S3-Leitlinie: Indikation und Methodik der Hysterektomie bei benignen Erkrankungen, Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe. April 2015

Ausschälung des Myoms (Myomenukleation)

Primär steht aus Sicht der überwiegenden Mehrheit der Patientinnen der Erhalt der Gebärmutter durch Ausschälung des Myoms (Myomenukleation) - auch bei älteren Frauen ohne Kinderwunsch im Vordergrund. Der Sitz des Myoms bestimmt, welches Verfahren angewandt wird.

Submuköse Myome können durch eine Gebärmutterspiegelung (Hysteroskopie) entfernt werden. Dabei wird die Gebärmutterhöhle mit einer Spüllösung gedehnt und das Myom mit einer Resektionsschlinge abgetragen. Die Myomstückchen werden über den Arbeitskanal des verwendeten Instruments (Hysteroskop) entfernt.

Mögliche Komplikationen können die Verletzung benachbarter Organe sowie ein Überwässerungssyndrom bei längerer Spülung darstellen.

Subseröse und intramurale Myome werden durch eine Bauchspiegelung (Laparoskopie) entfernt. Während die minimal-invasiven Eingriffe (Hysteroskopie und Laparoskopie) nur geringe Risiken wie eine erhöhte Blutungs- und Infektionsgefahr sowie die Belastung durch die Narkose mit sich bringen, bestehen bei einem Bauchschnitt größere Gefahren. Die Operation ist mit größeren Blutverlusten verbunden, es können Verwachsungen entstehen und die Genesung nimmt mehr Zeit in Anspruch.

Unabhängig vom Verfahren sind die Risiken einer Operation:

  • Blutverlust (vor allem bei einer Laparotomie)
  • Gebärmuttermuskelschwäche und Aufreißen der Nahtstelle während einer Schwangerschaft
  • spätere Entwicklung von Narbengewebe (vor allem nach einer Laparotomie)
  • Infektionen
  • Verletzung der Eingeweide oder der Blase (vor allem nach einer Laparotomie)

Die Rückfallrate für ein erneutes Wachstum eines Myoms nach der operativen Entfernung liegt bei circa 10 bis 30%.

Quelle: Vilos G. A. et al., The Management of Uterine Leiomyomas, J Obstet Gynaecol Can 2015;37(2):157–178
Römer T., Myome Herausforderung bei Kinderwunsch, Der Privatarzt Gynäkologie 2015

Myomembolisation

Heute werden bei Frauen mit großen Schmerzen und starken Blutungen auch mit der Myom-Embolisation große Erfolge erzielt. Das Verfahren nutzt die Tatsache, dass Myome für ihr Wachstum von der Blutzufuhr abhängig sind. Stoppt oder vermindert man ihre Blutzufuhr, schrumpfen sie oder gehen in Einzelfällen ganz zugrunde. Die Methode wurde in Frankreich entwickelt und wird mittlerweile auch in Deutschland seit Jahren eingesetzt. Dieser Eingriff soll nur zum Einsatz kommen, wenn die Familienplanung sicher abgeschlossen ist. Die Behandlung findet in spezialisierten Einrichtungen statt. Anschließend werden die Patientinnen aufgrund der starken Schmerzen in der Regel zwei bis vier Tage stationär betreut.

Der behandelnde Radiologe schiebt unter örtlicher Betäubung einen Schlauch in der Blutbahn (auf beiden Seiten) bis zum Ast der Gebärmutterhauptarterie (Arteria uterina) vor, der auch das Myom versorgt. Über den Katheter spritzt er dann unter Röntgen-Durchleuchtung kleine, biologisch verträgliche Kunststoff-Partikel in die Arterie, die sich in den feineren Verästelungen festsetzen und sie so blockieren. Die Blutversorgung der Gebärmutter gerät dadurch nicht in Gefahr, weil sie noch über andere Gefäße erfolgt. Im Idealfall schrumpfen die Myome innerhalb von sechs Monaten bis maximal einem Jahr und die Symptome lassen nach.

Mögliche Nebenwirkungen dieser Behandlung sind Krämpfe und Schmerzen in den ersten Stunden nach dem Eingriff sowie Fieber und Infektionen. Eine seltene Gefahr besteht darin, dass bei der Embolisation die Gebärmutter verletzt wird. Auch Entzündungen der Gebärmutterschleimhaut (Endometritis) oder ihrer Muskelschicht (Myometritis) sowie tiefe Beinvenenthrombosen oder eine Lungenembolie sind mögliche unerwünschte Folgen. Ein weiterer Nachteil ist die Belastung durch Röntgen¬strahlung, die deutlich höher als bei anderer Röntgenuntersuchungen ist. Daneben besteht das Risiko, dass einige Kunststoff-Partikel in die Eierstock-Arterie gespült werden und diese blockieren, was zu einer Unfruchtbarkeit führen kann.

Quellen: Kröncke T. et al., Konsensuspapier Uterusarterienembolisation zur Myombehandlung. Frauenarzt 56 (2015) Nr. 5
Wenderlein J. M., Myom-Symptome perimenopausal: medikamentöse Langzeit-Therapie bis Menopause-Eintritt. gnye 07/08/2015
von Horn K., Kinderwunsch und Uterus myomatosus - Wann und wie behandeln?, Gynäkologische Endokrinologie 2015, 13:214–218
Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V. (Stellungnahme), 213. Uterusarterienembolisation (UAE) zur Myombehandlung - Ergebnisse des 6. radiologisch-gynäkologischen Expertentreffens, 22.02.2017

Fokussierter Ultraschall (MRgFUS-Therapie)

Bei der Behandlung von Myomen im Kernspintomografen mittels eines fokussierten Ultraschalls (Magnetresonanz-geführter fokussierter Ultraschall (MRgFUS-Therapie)) liegt die Patientin mit dem Bauch über einer Schallquelle, von der aus hochfrequente Schallwellen wie mit einem Brennglas auf bestimmte Stellen des Myoms gelenkt werden. Durch diese Fokussierung entsteht eine so große Hitze (bis zu 90 C), dass das Myomgewebe abstirbt und vom körpereigenen Immunsystem abgebaut wird. Die Behandlung dauert abhängig von der Myomgöße maximal vier Stunden und kann sowohl ambulant als auch im Rahmen eines stationären Aufenthalts durchgeführt werden.

Zu den seltenen Nebenwirkungen gehören unter anderem Schmerzen, Verbrennungen der Haut, tiefe Thrombosen der Beinvenen, Entzündungen des Unterhaufettgewebes und der Muskulatur der Bauchdecke oder Nervenreizung bzw. -schädigungen.

Der fokussierte Ultraschall kann nur bei nicht zu großen Myomen (max. 10 cm) angewandt werden, die günstig liegen, damit keine anderen Organe geschädigt werden. Während die stationären Kosten von allen privaten und gesetzlichen Krankenkassen übernommen werden, werden die ambulanten Kosten bisher nicht von allen Krankenkassen übernommen. Die Kostenübernahme erfolgt vielfach nach einer Einzelfallentscheidung.

Quelle: Kröncke T. et al., Konsensuspapier Magnetresonanz-geführter fokussierter Ultraschall zur Myombehandlung. Frauenarzt 56 (2015) Nr. 5
www.mrgfus.de/krankenkassen.html
Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V. (Stellungnahme), 212. Magnetresonanz-geführter fokussierter Ultraschall* zur Myombehandlung - Ergebnisse des 3. radiologisch-gynäkologischen Expertentreffens, 22.02.2017

Minimal-invasive Methode durch Transzervikale Radiofrequenzablation

Die transzervikale Radiofrequenzablation von Gebärmuttermyomen ist ein minimal-invasives, schnittfreies Verfahren zur Therapie von Gebärmuttermyomen. Dabei werden die einzelnen Myome mit Hilfe eines Ultraschall-Behandlungsgerätes lokalisiert und behandelt, welches sich in der Gebärmutter (intrauterin) befindet. Das Ultraschall-Behandlungsgerät wird ohne Einschneiden in Gewebe durch die natürliche Körperöffnung der Scheide in die Gebärmutter eingeführt. Es ist kein operatives Entfernen von Gewebe erforderlich, die Gebärmutter bleibt erhalten und es entstehen keine sichtbaren Narben. Die Lage eines Myoms wird durch abgegebene Ultraschallwellen in der Gebärmutter ermittelt. Durch Abgabe von Radiofrequenzenergie werden die Myome geschrumpft und die Symptome reduziert.
 
Die Behandlung ist eine klinisch sichere, wirksame und schnittfreie Therapie für Uterusmyome.(1) Ein Vergleich klinischer Studien hat gezeigt, dass 24 Monate nach dem Eingriff die Volumenreduktion der Myome durch die Radiofrequenzablation größer war im Vergleich zur Embolisation oder dem fokussierten Ultraschall (MRgFUS-Therapie).(2) 


Quellen:
(1)Chudnoff S, Guido R, Roy K, Levine D, Mihalov L, Garza-Leal JG. Ultrasound-Guided Transcervical Ablation of Uterine Leiomyomas: The SONATA Trial. Obstet Gynecol. 2019 Jan; 133(1): 13-22
(2)Taheri M, Galo L, Potts C, Sakhel K, Quinn SD. Nonresective treatments for uterine fibroids: a systematic review of uterine and fibroid volume reductions. International Journal of Hyperthermia. 2019; 1-7.

Hinweis zur eingeschränkten Anwendung von Ulipristalacetat

Ende Januar 2021 wurde das Ruhen der Zulassung von Ulipristalacetat 5 mg (Esmya und Generika) zur Behandlung von Gebärmuttermyomen aufgehoben. Mit dieser Aufhebung und der Einschränkung der Zulassung wurde das europäische Risikobewertungsverfahren nach Artikel 31 der Richtlinie 2001/83/EG (Sicherheitsüberprüfung) abgeschlossen. Grund für diese Sicherheitsüberprüfung waren Berichte über Fälle von schweren Leberschäden, von denen fünf zu einer Lebertransplantation geführt haben. Seit der Zulassung im Jahr 2012 wurden mehr als 900.000 Patientinnen mit Ulipristalacetat 5 mg gegen symptomatische Gebärmuttermyome behandelt. [3]

Ulipristalacetat 5 mg (Esmya und Generika) darf jetzt nur noch zur Behandlung von Gebärmuttermyomen bei Frauen, die die Menopause noch nicht erreicht haben, eingesetzt werden, bei denen operative Eingriffe (einschließlich einer Uterusmyom-Embolisation) nicht geeignet sind oder nicht zum Erfolg geführt haben. Sie dürfen im Vorfeld einer operativen Behandlung nicht mehr zur Kontrolle der Symptome von Gebärmuttermyomen eingesetzt werden. Darüber hinaus wurden Fachinformationen und Packungsbeilagen sowie Schulungsmaterialien für Ärzte und Patientenkarten für Ulipristalacetat 5 mg um Informationen zum Risiko eines Leberversagens ergänzt. [4]

Was bedeutet das für Patientinnen?

Ausblick – künftige Entwicklungen in der Myom-Therapie

Zukünftig ist zu erwarten, dass eine zusätzliche, wirksame und gut verträgliche Therapie für Frauen mit symptomatischem Gebärmuttermyomen zur Verfügung stehen wird. Hierbei handelt es sich um eine Kombination aus niedrigdosiertem Östrogen und Gestagen mit einem oral einzunehmenden Hemmstoff des Gonadotropin-Releasing-Hormons (kurz GnRH). [6,7]

Quellen:

[1] Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V. (Stellungnahme), 213. Uterusarterienembolisation (UAE) zur Myombehandlung - Ergebnisse des 6. radiologisch-gynäkologischen Expertentreffens, 22.02.2017

[2] Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V. (Stellungnahme), 212. Magnetresonanz-geführter fokussierter Ultraschall* zur Myombehandlung - Ergebnisse des 3. radiologisch-gynäkologischen Expertentreffens, 22.02.2017

[3] BfArM – Ulipristalacetat 5 mg (Arzneimittel zur Behandlung von Gebärmuttermyomen): Risiko für Leberschädigungen (letzter Zugriff: 14. Juli 2021)

[4] Europäische Arzneimittel-Agentur (EMA) – Ulipristal acetate 5mg medicinal products (letzter Zugriff: 14. Juli 2021)

[5] Patientenkarte zur sicheren Anwendung von Esmya®

[6] Al-Hendy, A. et al. Treatment of Uterine Fibroid Symptoms with Relugolix Combination Therapy. N Engl J Med. 384, 630–642 (2021)

[7] CHMP summary of positive opinion for Ryeqo (letzter Zugriff: 14. Juli 2021)

 

 

Autor/Autoren: äin-red

Fachliche Unterstützung: Prof. Dr. med. Peyman Hadji, Dr. med. Klaus Doubek

Letzte Bearbeitung: 20.07.2021

Herausgeber:

Logo: Berufsverband der Frauenärzte e.V.

In Zusammenarbeit mit:

Logo: Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V.

 

 

Datenschutz Gütesiegel

Weitere Gesundheitsthemen

Anästhesiologie www.anaesthesisten-im-netz.de

Allgemeine & Innere Medizin www.internisten-im-netz.de

HNO-Heilkunde www.hno-aerzte-im-netz.de

Kindergesundheit www.kinderaerzte-im-netz.de

Kinderrehabilitation www.kinder-und-jugendreha-im-netz.de

Lungenheilkunde www.lungenaerzte-im-netz.de

Neurologie & Psychiatrie www.neurologen-und-psychiater-im-netz.org

Onkologische Rehabilitation www.reha-hilft-krebspatienten.de