Gebärmutterhalskrebs / Zervixkarzinom: Therapie

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Für die Behandlung des Zervixkarzinoms haben sich in den letzten Jahren vielfältige Möglichkeiten und Techniken entwickelt. Es kommen die Operation, die Strahlentherapie oder die kombinierte Strahlen-Chemotherapie (Radiochemotherapie) in Frage.

Die Behandlung des Zervixkarzinoms hat sich in den letzten Jahren deutlich weiterentwickelt. Die Therapieoptionen sind vielfältig und werden ganz individuell eingesetzt (siehe Leitlinie). Neben verschiedensten operativen Behandlungsformen hat sich auch die Strahlentherapie verändert, bei der simultan Chemotherapeutika appliziert werden können, um die Wirksamkeit zu verbessern.

Das Hauptziel jeder Therapie ist die vollständige Entfernung des Tumors. Dafür stehen verschiedene Behandlungsmethoden zur Wahl. Das Therapiekonzept erfolgt stadiengerecht, d.h. die Einordnung in die offiziellen Stadien- und Klassifikationsschemata spielt eine entscheidende Rolle.

Zusätzlich wird der behandelnde Arzt den Allgemeinzustand der Patientin berücksichtigen. Eine noch nicht abgeschlossene Familienplanung wird ebenfalls - soweit verantwortbar - in die Überlegungen einbezogen. Im Frühstadium kann die Behandlung mittels einer Konisation fast immer fertilitätserhaltend erfolgen, d.h. eine spätere Schwangerschaft ist möglich.

Grundsätzlich kann man sagen, dass Patientinnen mit kleinem Tumor und einem guten Allgemeinzustand operiert werden. Patientinnen mit fortgeschrittenem Tumor und/oder schlechtem gesundheitlichen Zustand werden eher bestrahlt. Strahlen- und Chemotherapie werden oftmals in Kombination als so genannte Radio-Chemo-Therapie durchgeführt. Ist die Krankheit sehr weit fortgeschritten und mit Operation bzw. Strahlentherapie nicht mehr heilbar, wird in Ausnahmefällen eine alleinige Chemotherapie eingesetzt. Sie soll die weitere Tumorausdehnung verhindern und tumorbedingte Beschwerden lindern helfen.

Etwaige Rückfälle (Rezidive) werden mit den gleichen Methoden behandelt.

Quellen


Operation

Als Therapie der Wahl gilt in einem niedrigen Stadium die Operation. Dabei gilt es den Tumor sowie auffällige befallene benachbarte Lymphknoten vollständig zu entfernen. Der Umfang des Eingriffs richtet sich nach der Ausbreitung und Eindringung des Tumors.

In einem Vor- und Frühstadium reicht oft eine Konisation als alleinige Behandlung aus.

Hat sich das Karzinom weiter oder in tiefere Gewebeschichten ausgebreitet, müssen die Gebärmutter (Hysterektomie) vollständig, eventuell Teile der Scheide, des seitlich an die Gebärmutter angrenzenden Bindegewebes, die Lymphknoten im Becken sowie an der Bauchschlagader entfernt werden.

Bei dringendem Kinderwunsch kann eine Teilentfernung der Gebärmutter (Trachelektomie) in Erwägung gezogen werden. Dabei wird von der Scheide aus der Muttermund komplett entfernt. Ob damit ausreichender Schutz vor einem Rückfall gegeben ist und das verbleibende Gewebe eine Schwangerschaft ermöglichen würde, muss im Einzelfall durch das Ärzteteam entschieden werden.

Hat sich die Erkrankung auf die Nachbarorgane ausgedehnt, ist deren vollständige oder teilweise Entfernung angezeigt. Die betrifft vorrangig die Blase, den Enddarm sowie die Eierstöcke.
Der Eingriff erfolgt bevorzugt mittels Bauchschnitt oder durch die Scheide, im frühen Stadium aber bedingt auch als Laparoskopie (Schlüssellochtechnik).

Die nachoperativen Beschwerden hängen in der Regel von der Größe des Eingriffs ab. Durch Nervenirritationen oder Verletzungen können die Entleerungsfunktion der Blase und des Darms kurzzeitig, aber auch für Wochen und Monate gestört sein. Verwachsungen im Bauchraum können Schmerzen bei der Darm- oder Blasenentleerung sowie dem Geschlechtsverkehr hervorrufen, die eventuell einen weiteren Eingriff erforderlich machen. Weitgehende Entfernungen der Lymphknoten können zu Ödemen (Schwellungen mit Gewebewasseransammlungen) an den Beinen führen.

Bei Entfernung der Eierstöcke werden Frauen im gebärfähigen Alter vorzeitig in die Wechseljahre versetzt. Die typischen Beschwerden wie Hitzewallungen, Schlafstörungen und Stimmungsschwankungen können die Folge sein. Außerdem sind die damit verbundenen psychischen Probleme gerade bei jungen Frauen nicht zu unterschätzen. Eine Hormonersatzbehandlung sollte durchgeführt werden.

Strahlentherapie

Eine primäre Strahlentherapie mit Röntgen- oder Elektronenstrahlen kommt in Betracht, wenn der gesundheitliche Zustand der Patientin keinen operativen Eingriff zu lässt oder die Erkrankung bereits so weit fortgeschritten ist, dass eine sehr umfangreiche Operation mit Entfernung der Nachbarorgane notwendig wäre.

Im Anschluss an eine Operation werden Bestrahlungen (adjuvante Strahlentherapie) angewendet, wenn der Tumor nicht vollständig entfernt werden konnte oder um das Risiko des Wiederauftretens (Rezidiv) zu minimieren.

Die Bestrahlung kann von innen, außen oder in Kombination vorgenommen werden. Bei der Kurzdistanzbestrahlung (Brachytherapie oder Afterloading) wird eine Strahlenquelle für kurze Zeit in das Scheidengewölbe oder falls erhalten in die Gebärmutter eingebracht. Dabei bleibt die Bestrahlung lokal begrenzt und schont somit die Nachbarorgane. Dieses Verfahren wird meist angewendet, wenn der Tumor nahe an die Scheide herangewachsen war oder zur Verhütung von Rückfällen im Scheidenbereich.

Ist der Beckenraum betroffen oder sind Lymphknoten befallen, ist eine Bestrahlung von außen (extern oder perkutan) mit energiereichen elektromagnetischen Wellen notwendig.

Die Nebenwirkungen einer Strahlenbehandlung hängen von ihrem Ausmaß ab. Entzündungen der Haut, der Blase und des Darms sind bekannt, die meist nach einigen Wochen wieder abklingen. Das Scheidengewebe ist empfindlich und infektionsanfällig. Sind die Eierstöcke verblieben, kann es zu einem dauerhaften Ausfall der Funktion und einem Eintritt in die Wechseljahre kommen. Musste die Behandlung sehr ausgedehnt werden, können chronische Beinschwellungen (Lymphödeme) auftreten.
Ergänzend zur Bestrahlung wird fast immer eine Chemotherapie mit Cisplatin durchgeführt. Die Radio-Chemo-Therapie verbessert die Heilungschancen deutlich. Während die Bestrahlung den Tumor selbst bekämpft, richtet sich die Chemotherapie gegen eventuelle Krebszellen im gesamten Körper. Außerdem erhöhen Zytostatika die Sensibilität der Tumorzellen gegen die Bestrahlung.

Chemotherapie

Im Rahmen einer Chemotherapie werden Krebszellen durch Zytostatika bekämpft. Dabei handelt es sich um Medikamente, die rasch wachsende Zellen im gesamten Körper angreifen, wozu Krebszellen im besonderen Maße gehören. Als effektive Substanzen stehen Cisplatin, Carboplatin, Ifosfamid, Topotecan ggf. in Kombination mit Anthracyclinen, Mitomycin, Bleomycin oder Taxanen zur Verfügung. Nachdem Cisplatin viele Jahre als Monotherapie Standard war, werden die Präparate inzwischen zunehmend kombiniert eingesetzt.

Aufgrund der besonderen Eigenschaften des Zervixkarzinoms ist weder eine alleinige Chemotherapie noch eine adjuvante Behandlung nach einer Operation sehr Erfolg versprechend. Daher wird diese Therapie vorrangig bei der Behandlung von Rezidiven und Fernmetastasen sowie der Linderung von Beschwerden im fortgeschrittenen Stadium (palliativ) eingesetzt. Zu diesen Beschwerden gehören beispielsweise Atembeschwerden bei Lungenmetastasen oder Wasseransammlungen im Bauchraum.
Ist ein Tumor bereits für eine Operation zu groß, kann die Chemotherapie vorab (neoadjuvant) helfen, den Tumor zu verkleinern (Downstaging) und damit operabel zu machen.

Zytostatika haben den Nachteil, dass sie auch gesundes, sich schnell erneuerndes Gewebe schädigen. Davon sind die Schleimhäute in Magen und Darm, Teilsysteme des Knochenmarks und die Haarwurzeln betroffen. So werden die typischen Nebenwirkungen wie Übelkeit, Haarausfall, Durchfall, Blutarmut und eine erhöhte Infektanfälligkeit erklärlich. Eine Linderung ist medikamentös möglich. Meist verschwinden die Symptome nach Ende der Behandlung von alleine.

Schmerztherapie

Der Gedanke Schmerzen ertragen zu müssen, ist oftmals eine große Sorge von Krebs-Patientinnen. Schmerzen verursachen dem Körper Stress und Überlastung, die Lebensqualität wird eingeschränkt. Die meisten Mediziner befürworten daher eine ergänzende Schmerztherapie, um die ohnehin belastete Patientin und ihr Immunsystem nicht noch weiter zu überfordern. Die moderne Schmerztherapie bietet eine Reihe von Möglichkeiten zur Linderung und Besserung.

Schmerzen bei Krebserkrankungen entstehen durch unterschiedliche Ursachen. Tumorzellen können Gewebe entzünden, es kann zu Druck auf Nervenenden oder Nervenzellen kommen, auch Druck auf benachbarte Organe ist nicht selten. Aus der Entstehung des Schmerzes leiten sich seine Dauer und Intensität ab.

Manchmal helfen allein Wärme oder Kälte, die Vermeidung bestimmter Bewegungen oder Haltungen, um den Schmerz zu lindern.

Zur medikamentösen Behandlung stehen so genannte Nichtopiate, auch nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAD bzw. NSAID) genannt, und Opiate zur Verfügung. Zu den Nichtopiaten gehören beispielsweise die Wirkstoffe Acetylsalicylsäure, Diclofenac oder Ibuprofen. Eine dauerhafte Einnahme birgt die Gefahr von Kopfschmerzen bis hin zu einem Magen- und Zwölffingerdarmgeschwür sowie Nierenschädigungen.  
Ist die Wirksamkeit der NSAID nicht ausreichend, kommen Opiate zum Einsatz. Zu den schwach wirksamen Opiaten gehören Tramadol und Tilidin. Stark wirksame Opiate sind z. B. Morphin, Oxicodon, Hydrooxicodon und Buprenorphin.

Als Nebenwirkungen können Verstopfungen, Übelkeit, Erbrechen und latente Müdigkeit auftreten. Opiate haben ein Suchtpotenzial und unterliegen dem Betäubungsmittelgesetz. Eine kurzfristige Verabreichung verursacht jedoch keine Abhängigkeit.

Wird durch die Gabe von NSAID und Opiaten keine ausreichende Besserung erreicht, kommt der Einsatz von begleitenden Medikamenten, Co-Analgetika, in Frage. Hierzu zählen Präparate, die ursprünglich bei Epilepsie Anwendung finden oder Psychopharmaka. 

In vielen Fällen ist es sinnvoll, Schmerzmittel mit unterschiedlichen Wirkmechanismen zu kombinieren. Wenn die Wirkstoffe sich ergänzen, kann jedes einzelne Medikament niedriger dosiert werden und die Nebenwirkungen fallen dadurch schwächer aus. Damit der Arzt ein optimales Behandlungsschema festlegen kann, ist es hilfreich, wenn die Patientin ein Schmerztagebuch führt. Darin sollten Beginn, Ende, betroffener Körperteil und etwaige Auslöser des Schmerzes in einem Kalender vermerkt werden.
Die Präparate werden als Tabletten, Zäpfchen, Pflaster oder Spritze verabreicht.

Unterstützende Maßnahmen

Allgemein sollte auf eine ausgewogene Ernährung geachtet werden, um einem möglichen Nährstoffmangel entgegenzuwirken. Sofern die Patientin dazu in der Lage ist, wirkt sich leichte Aktivität meist positiv auf den Allgemeinzustand aus. Es genügen oft schon ein paar Minuten Bewegung an der frischen Luft. Auch gezieltes Training des Beckenbodens kann während der Rehabilitationsphase hilfreich sein.

Frauen, denen zwischen 20 und 45 Jahren die Gebärmutter, die Eierstöcke und Eileiter entfernt wurden, kommen aufgrund der nun fehlenden Hormonproduktion vorzeitig in die Wechseljahre. Oftmals folgen die typischen Wechseljahresbeschwerden wie Hitzewallungen, Herzrasen, Schlafstörungen und Nervosität. Durch den Hormonmangel kann es zu einer trockenen Scheide kommen, die leicht verletzlich wird und zu Entzündungen führt. Eine Hormonersatzbehandlung sollte durchgeführt werden. 

Wurden Lymphknoten entfernt und dadurch das Lymphgefäßsystem unterbrochen, können in der betroffenen Körperregion Schwellungen, auch Lymphödeme genannt, auftreten. Physiotherapeutische Maßnahmen wie manuelle Lymphdrainagen und Krankengymnastik schaffen vielfach Abhilfe.

Psychische Begleitung

Die Diagnose „Krebs“ stellt für die Betroffenen oft einen großen Lebenseinschnitt dar. Neben den meist körperlich belastenden Therapien, treten oft auch psychische und psychosoziale Belastungen auf.
Inzwischen hat eine begleitende psychoonkologische Betreuung einen hohen Stellenwert in der Krebsheilkunde (Onkologie) und ist Bestandteil der Diagnostik, Therapie und Nachsorge. Sie wird meist schon während des stationären Aufenthalts angeboten und sollte bei Bedarf ambulant fortgesetzt werden. In zertifizierten Genitalkrebszentren ist die psychoonkologische Betreuung sogar vorgeschrieben.

Die Informationen und Hilfestellungen einer psychoonkologischen Begleitung sollten sich an der individuellen Situation der Patientin ausrichten. Dabei nimmt die Erhaltung bzw. Verbesserung der Lebensqualität eine zentrale Rolle ein. Ebenso ist die Unterstützung bei der Rückkehr in den Alltag, die für viele Frauen eine große Herausforderung darstellt, wichtig. Der behandelnde Therapeut wird eine Vertrauensbasis zu seiner Patientin herstellen, damit ohne Scheu alle Fragen und Details geklärt werden können. Da Tumorerkrankungen oftmals einschneidende Veränderungen für die Partnerschaft oder die ganze Familie mit sich bringen, kann die Einbindung der Angehörigen hilfreich sein.
Unterstützung finden viele Frauen ergänzend auch in Selbsthilfegruppen, in denen Betroffene aus eigener Erfahrung Rat und Hilfe geben können.

Die meisten Krankenhäuser haben einen sozialen Dienst eingerichtet, der bei versorgungstechnischen und sozialen Fragen unterstützt.

Autor/Autoren: äin-red

Fachliche Unterstützung: Dr. Christian Albring

Letzte Bearbeitung: 30.05.2018

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