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07.03.2016

Richtig entscheiden für die passende Verhütung

Mehr als 20 unterschiedliche Pillen , mehrere Arten von Spiralen , natürliche Verhütung, Barrieremethoden, Pflaster, Ring, Sterilisation – es gibt viele Möglichkeiten, Sex zu haben und trotzdem nicht schwanger zu werden. Um die Variante herauszufinden, die jeweils am besten geeignet ist und um ungeeignete Methoden auszuschließen, gilt es allerdings, vieles im Blick zu haben. Anlässlich der Pressekonferenz auf dem FOKO 2016, dem größten jährlichen Fortbildungskongress für die Frauenheilkunde stellte die Frauenärztin Dr. med. Katrin Schaudig, Hamburg, eine Reihe möglicher Alternativen vor.

„Die meisten jungen Frauen kommen in die Praxis, wollen ‚die Pille haben und sind erstaunt, wie viele Alternativen es gibt, sowohl bei den Pillen als auch bei allen anderen Verhütungsmethoden, und wieviel bei der Auswahl und Entscheidung beachtet werden muss“, stellt die Frauenärztin fest. Neben den Fragen nach Thrombosen oder ähnlichen Erkrankungen bei der Frau selbst oder in ihrer Familie entscheiden auch Rauchen, Übergewicht, Migräne, Diaebetes, Bluthochdruck und viele andere Erkrankungen, eine regelmäßige oder unregelmäßige Lebensführung, die Hormonbalance und hormonelle Erkrankungen, Stärke und Schmerzhaftigkeit der Monatsblutung, frühere Schwangerschaften und Geburten über die Eignung eines Verhütungsmittels und nicht zuletzt die Frage, so Schaudig, „ob die Verhütung 100prozentig oder 1000prozentig sein muss“.

Die Frauenärztin stellte einige wichtige Kriterien vor, die bei der Entscheidung für ein geeignetes Verhütungsmittel eine Rolle spielen und betonte, dass an allererster Stelle die  Verwendung eines Kondoms steht, auch wenn gleichzeitig andere, sichere Verhütungsmittel verwendet werden: „Nur das Kondom bietet einen Schutz vor sexuell übertragbaren Erkrankungen wie Syphilis und Gonorrhoe, vor den weit verbreiteten Chlamydien und vor HIV und bei Frauen ohne HPV-Impfung auch vor Ansteckungen mit den Viren, die Gebärmutterhalskrebs auslösen.“

Verhütung ohne Hormone

Eisprung und Schwangerschaften zu verhüten, das funktioniert – abgesehen von einer chirurgischen Sterilisation – am zuverlässigsten mit hormonellen Methoden, also mit der Pille oder dem Verhütungspflaster oder -ring sowie Implantaten und der Dreimonatsspritze  oder der Hormonspirale. Allerdings möchten viele Frauen eigentlich nicht dauerhaft Hormone anwenden. Manche Frauen haben auch verschiedene hormonelle Methoden ausprobiert und haben keine gefunden, mit der sie sich zufrieden waren. In diesen Fällen gibt es drei verschiedene Möglichkeiten:

  • Barrieremethoden, also Kondom oder Diaphragma

Das Diaphragma wird von der Frauenärztin oder dem Frauenarzt angepasst. Die Frau setzt es vor dem Sex jedes Mal selbst in die Vagina ein und trägt vorher noch eine Samen-abtötende Creme (Spermicid) auf. Kondom und Diaphragma können eine zuverlässige Verhütung darstellen, wenn sie korrekt verwendet werden, wenn das Kondom nicht abrutscht oder reißt, wenn ausreichend Spermicid verwendet und kein Fehler etwa durch ein zu frühes Herausnehmen des Diaphragmas gemacht wird.

  • Natürliche Verhütung

Natürliche Verhütung bedeutet, die Besonderheiten des Zyklus und eine möglichst genaue Bestimmung des Eisprungs auszunutzen, um fruchtbare und unfruchtbare Tage zu unterscheiden.

Die einfachste Methode ist die Kalendermethode, die einen regelmäßigen Zyklus voraussetzt. Etwa 10 bis 14 Tage vor dem errechneten nächsten Beginn der Periode findet der Eisprung statt; der Zeitraum vom dritten Tag nach dem Eisprung bis zur Menstruation ist sicher, in dieser Zeit kann es beim Sex nicht zu einer Schwangerschaft kommen. Ob der Eisprung dann aber tatsächlich nach Kalender stattfindet, das ist nie ganz zuverlässig.

Verlässlicher ist die Temperaturmethode, bei der die Frau jeden Morgen möglichst zur gleichen Zeit direkt nach dem Aufwachen ihre Körpertemperatur misst und notiert. Daraus lässt sich nach einigen Monaten ablesen, wann der Eisprung stattgefunden hat. Dann steigt nämlich die Körpertemperatur um ein halbes Grad an. Sie setzt aber ebenso wie die Kalendermethode einen regelmäßigen Zyklus voraus, eine regelmäßige Lebensführung – Alkohol, kurze Schlafzeiten, Reisen, Sport, langes Ausschlafen lassen die Körpertemperatur ebenfalls steigen und machen damit die Temperaturmessung wertlos – und eine Partnerschaft, in der beide bereit sind, über zwei Drittel des Zyklus keinen Geschlechtsverkehr miteinander zu haben oder die immer etwas unsicheren Barrieremethoden (siehe oben) zu verwenden.

Noch genauer lässt sich der Zeitpunkt des Eisprungs feststellen, wenn auch die Beschaffenheit des Schleims mit hinzugezogen wird, der den Gebärmuttermund verschließt. Denn dieser Schleim verändert sich um den Eisprung herum. Es braucht aber für die Frau etwas Übung, die Schleimproben selbst zu entnehmen, und nicht immer zeigt dieser Schleim auch die typischen, lehrbuchmäßigen Veränderungen. Eine weitere natürliche Methode ist es, mit Teststreifen die Hormone Östrogen und LH im Urin zu messen, die beide bereits mehrere Tage vor dem Eisprung ansteigen und danach wieder abfallen. Mit einer Kombination all dieser Methoden lässt sich der Eisprung meist nach einigen Zyklen mehrere Tage im Voraus bestimmen.
Die natürlichen Verhütungsmethoden gestattet sogar die katholische Kirche. Trotz allen Aufwands sind sie aber nie so sicher wie eine hormonelle Verhütung.

  • Kupferspirale und Kupferkette

Beide kommen ohne Hormone aus, sondern es werden geringe Mengen von Metallionen in die Gebärmutter abgegeben, außerdem fließen minimale galvanische Ströme, wenn zwei unterschiedliche Materialien verwendet werden. Dadurch wird die Schleimhaut der Gebärmutter so verändert, dass sich kein Ei mehr einnisten kann. Bei beiden Methoden wird aber die Menstruationsblutung oft stärker und schmerzhafter, und die Zuverlässigkeit ist nicht so hoch wie bei den hormonellen Methoden. Die Kupferkette wird oft besser vertragen als die Kupferspirale. Allerdings muss sie an ihrem oberen Ende in der muskulären Wand der Gebärmutter fest verankert werden. Beim Entfernen der Kette besteht dadurch immer die Gefahr einer Verletzung; und  im ersten Jahr nach Einsetzen ist die spontane Abstoßungsrate höher als bei der Kupferspirale.

„Die Pille“ hat ein Dutzend Varianten

Wenn keine der genannten Verhütungsmethoden in Frage kommt, steht die Frage nach einer hormonellen Variante im Raum. Doch auch hier gibt es nicht einfach nur „die Pille“, sondern eine ganze Reihe unterschiedlicher Möglichkeiten.

Das Prinzip aller hormoneller Verhütungsmethoden ist die Unterdrückung des Eisprungs; eine Ausnahme bildet lediglich die Hormonspirale, die praktisch ausschließlich lokal in der Gebärmutter wirkt und die Einnistung einer Schwangerschaft verhindert. Das in allen hormonellen Verhütungsmethoden enthaltene Gelbkörperhormon (Gestagen) bewirkt zusätzlich, dass der Muttermundschleim verdickt wird, so dass den Spermien der Weg in die Gebärmutter versperrt ist,  dass der Transport des Eies vom Eierstock durch die Eileiter in die Gebärmutter behindert wird, und dass sich die Schleimhaut der Gebärmutter weniger gut aufbaut, was die Einnistung eines befruchteten Eis stört. Für den Fall, dass wider Erwarten doch ein Eisprung stattgefunden hat, obwohl bei einem kombinierten Präparat (siehe unten) das enthaltene Östrogen den Eisprung verhindern soll, gibt es also eine „doppelte Absicherung“. Dies erklärt auch die hohe Sicherheit der hormonellen Verhütungsmethoden.

Unterscheiden muss man bei der hormonellen Verhütung  prinzipiell die kombinierten Verhütungspräparate, die ein Östrogen und ein Gestagen enthalten, von reinen Gestagenpräparaten.  Die kombinierte Verhütung gibt es in Form von Pillen, Pflastern und Vaginalringen.  Gestagene als Einzelsubstanz gibt es in Form von Pillen sowie als Langzeitverhütung in Form von Stäbchen, die für bis zu drei Jahre in den Arm eingesetzt werden, und als sogenannte Drei-Monats-Spritze. Auch die Hormonspirale enthält nur ein Gestagen.

Neben dem rein verhütenden Effekt gibt es bei einigen hormonellen Verhütungsmethoden eine Reihe von positiven Begleitwirkungen, die man sich in vielen Fällen zusätzlich zu Nutze machen kann.
Dr. Schaudig nannte auf der Pressekonferenz einige Beispiele.

Starke Monatsblutung
Eine starke Monatsblutung kann meist durch hormonelle Verhütungsmittel und auch durch die Hormonspirale reguliert werden. Nicht geeignet sind dagegen Kupferspirale und Kupferkette, die beide die Monatsblutung verstärken können.

Starke Schmerzen bei der Monatsblutung
Bei starken Menstruationsschmerzen muss geklärt werden, ob eine Erkrankung der Gebärmutterschleimhaut, eine Endometriose, zu Grunde liegt. Für diese sehr schmerzhafte und oftmals belastende Erkrankung ist speziell eine Pille geeignet und zugelassen, die den Wirkstoff Dienogest enthält.

Prämenstruelles Syndrom
Wenn Frauen in den Tagen vor dem Beginn der Menstruation regelmäßig eine Gewichtszunahme und psychische Veränderungen wie Reizbarkeit, Depressivität, Schlafstörungen (Prämenstruelles Syndrom, PMS ) beobachten, dann reagiert ihr Körper besonders stark auf die Veränderungen ihrer natürlichen Hormone in der zweiten Zyklushälfte. Vor allem hormonelle Verhütungsmittel mit einer Östrogen-Gestagen-Kombination können hier spürbare Entlastung bringen. 

Kopfschmerzen
Wenn eine Frau unter Kopfschmerzen leidet – sei es bereits vor dem Beginn der Verhütung, sei es, dass die Kopfschmerzen erst unter der hormonellen Verhütung begonnen haben -, dann muss genau nach den Ursachen gefahndet werden. Denn es kann sein, dass die hormonellen Schwankungen im Zyklus oder die Verhütungsmittel selbst zu diesen Kopfschmerzen beitragen. So ist eine Form der Migräne bekannt, die kurz vor der Menstruation einsetzt und wahrscheinlich durch den Abfall des natürlichen Östrogen-Spiegels ausgelöst wird. Hier werden eher Verhütungsmittel verwendet, die nur Gestagene enthalten, wie etwa eine Minipille oder eine Hormonspirale, oder aber eine Östrogen-haltige Pille im sogenannten Langzyklus, das heißt ohne pillenfreie Einnahmepause.
Bei einer Migräne, die mit einer Aura wie Schwindel, Hör-, Seh-, Gefühls- oder Wahrnehmungsstörungen einhergeht, ist das Risiko für einen Schlaganfall erhöht. In diesem Fall sollte keine kombinierte hormonelle Kontrazeption verwendet werden. Reine Gestagenpräparate und auch die gestagenhaltige Spirale sind aber meist trotzdem möglich.

Zuviele Haare, zuwenige Haare
Bei etwa  5 bis 10 % der Frauen findet man eine verstärkte Bildung von männlichen Hormonen (Androgenen). Anzeichen hierfür können ein verstärkter Haarwuchs am Körper und eine Neigung zu Haarausfall der Kopfhaare sein. Außerdem besteht  dann häufig eine Neigung zur Akne, die mit hautärztlichen Mitteln oft nicht ausreichend gebessert werden kann. Das „Zuviel“ an männlichen Hormonen geht häufig mit Zyklusstörungen einher und mit dem Ausbleiben von regelmäßigen Eisprüngen.  Langfristig kann es zu einer Veränderung der Gewebestruktur in den Eierstöcken kommen in Form von zahlreichen kleinen Zysten. Diese Erkrankung wird „viel-zystische Ovar-Erkrankung“ genannt, im Fachbegriff „Poly-cystisches Ovar-Syndrom“, abgekürzt PCOS . Bei dieser Krankheit kann der Eintritt einer Schwangerschaft – wenn sie denn später gewünscht wird – erschwert sein.  Die Einnahme einer Kombinationspille kann all dem entgegenwirken. Bei sehr starken Vermännlichungszeichen (=Androgenisierungssymptomen) ist es sinnvoll, ein Präparat zu wählen, das gezielt die männliche Hormonwirkung bremst.

Wann ist Vorsicht mit hormonellen Verhütungsmethoden geboten?

Rauchen und Übergewicht
Sowohl Rauchen als auch Übergewicht erhöhen das Risiko, Thrombosen zu bekommen. Das Bundesinstitut für Arzneimittel empfiehlt, dass Frauenärztinnen und –ärzte einer Frau, die raucht UND zu viel Gewicht auf die Waage bringt, kein kombiniertes hormonelles Verhütungsmittel verordnen sollten. Auch der Einsatz reiner Gestagenpräparate muss hier sorgfältig abgewogen werden. Das niedrigste Risiko weisen sicher die Hormonspiralen auf, da hierbei nur ganz geringe Mengen von Hormonen in den Gesamtkreislauf gelangen. Völlig bedenkenlos möglich ist die Kupferspirale oder –kette, die aber bei Frauen, die eine sehr starke und schmerzhafte Monatsblutung haben, diese meist verschlimmert und daher nicht gut toleriert wird, oder Barrieremethoden wie Kondom und Diaphragma oder die natürliche Verhütung mit Temperaturmessung, die aber alle letztlich nicht zuverlässig genug sind. „Sinnvoller wäre es, wenn die Frauen mit dem Rauchen aufhören und damit zumindest schon mal einen wichtigen Risikofaktor für Thrombosen beseitigen“, meint Dr. Schaudig.

Gerinnungsstörungen
Wenn eine Frau bereits eine Thrombose  hatte, dann deutet das darauf hin, dass ihr Blut besonders dazu neigt, Blutgerinnsel zu bilden. Ein erhöhtes Risiko besteht auch, wenn bereits früher einmal jemand aus der nächsten Familie daran erkrankt ist. Auch schwere Infektionen wie eine fieberhaften Grippe, eine mehrtägige Bettlägerigkeit, Operationen oder auch größere Verletzungen sowie Langstreckenflüge erhöhen die Gefahr erheblich, dass sich im Körper unerwünschte Blutgerinnsel bilden. Ebenso sind Rauchen und Übergewicht bekannte Risikofaktoren für Thrombosen. In all diesen Fällen ist es wichtig, auf Frühzeichen von Thrombosen oder Embolien zu achten, wie etwa auf einseitige Schmerzen und Spannungsgefühle im Unterschenkel oder Stechen in der Brust und zunehmende Atemnot.

Auch alle hormonellen Verhütungsmittel aktivieren die Blutgerinnung, wenn auch in unterschiedlichem Ausmaß, und vor allem in den ersten Monaten der Verwendung. Deshalb ist es wichtig, vor der Verordnung mögliche Risiken zu erkennen und wenn möglich auszuschließen.

Welche Verhütung bei Thromboserisiken?

Wenn eine Frau eine erhöhte Neigung zu Thrombosen hat, stehen an erster Stelle Verhütungsmethoden, die dieses Risiko nicht weiter steigern (siehe Abschnitt „Verhütung ohne Hormone“). Falls diese Methoden zu unsicher erscheinen oder ausgeschlossen sind, kommen als nächste Stufe hormonelle Verhütungsmethoden in Frage, bei denen nur ein Gestagen verwendet wird und kein Östrogen, also die östrogenfreie Gestagenpille, das Hormonstäbchen  oder die Hormonspirale,von der es zwei unterschiedliche Größen gibt.

Die sogenannte  „Minipille“ enthält ebenfalls nur ein Gestagen, das noch niedriger doisert ist als in der oben erwähnten östrogenfreien Gestagenpille. Damit die „Minipille“  zuverlässig verhütet, muss sie jeden Tag zur exakt gleichen Zeit eingenommen werden. Sie verhindert nur in etwa der Hälfte der Fälle den Eisprung, wirkt in den anderen Fällen über die schon bei der Hormonspirale  beschriebenen Effekte auf den Muttermundschleim, die Eileiterbeweglichkeit und die Gebärmutterschleimhaut. Bereits eine um ein bis zwei Stunden verspätete Einnahme kann diese Wirkung aufheben, so dass dann der empfängnisverhütende Effekt gefährdet ist. Deshalb ist die Minipille nicht die ideale Lösung, wenn die Tagesabläufe sehr unregelmäßig und wechselhaft sind. 

Prinzipieller Umgang mit dem  Thromboserisiko bei der Erstverordnung von hormoneller Verhütung

Bei der Auswahl der richtigen Verhütungsmethoden ist es entscheidend, dass sich die Frauenärztin oder der Frauenarzt sorgfältig über die Risikofaktoren und den aktuellen Gesundheitszustand informieren.  Neben Gewicht, genauer Zyklusanamnese, Blutdruck etc. gehört hierzu auch das Abfragen von Vorerkrankungen sowie von schwerwiegenden Erkrankungen in der Familie (Geschwister, Eltern, Großeltern). Sollten sich hierbei  eindeutige Hinweise für ein erhöhtes Thromboserisiko ergeben,  kommen hormonelle Verhütungsmethoden, die ein Östrogen enthalten – gleich in welcher Form –, nicht in Frage. Östrogenfreie Methoden (siehe oben) sind in den meisten Fällen aber möglich. Als Alternative bleiben sonst die Kupferspirale oder die oben beschriebenen natürlichen Verhütungsmethoden.

Sollten sich bei der Anamnese keine Risikofaktoren für eine Thrombose finden, kann aus der Vielzahl aller Methoden die für die Patientin am besten passende gewählt werden. Auch die individuellen Wünsche jeder einzelnen Frau können hierbei berücksichtigt werden. Das BfArM (Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte) empfiehlt, im Standardfall eine Pille zu verwenden, die Levonorgestrel oder Norgestimat enthält, die aktuell als die Gestagene mit dem niedrigsten Thromboserisiko in Kombinationspillen gelten. Falls diese Pillen Nebenwirkungen haben oder wegen der hormonellen Gesamtsituation nicht geeignet sind, z.B. bei vermehrter männlicher Hormonbildung, kann es trotzdem sinnvoll sein, eine Pille mit einem Gestagen der sogenannten 3. oder 4. Generation zu verwenden, die ein etwas höheres Thromboserisiko zu haben scheinen als die Levonorgestrel- oder Norgestimat-haltigen Kombinationspillen. Bei jungen, gesunden Frauen ohne jegliche erkennbare Risikofaktoren sind diese Unterschiede vermutlich aber nur von geringer Bedeutung, da dann insgesamt das Thromboserisiko als sehr niedrig einzuschätzen ist. „Ich erkläre dies den Frauen sehr ausführlich. Entscheidend ist, ihnen die möglichen Frühsymptome einer Thrombose oder Lungenembolie, die vielen nicht klar sind, nahe zubringen, um für den sehr seltenen Ernstfall vorbereitet zu sein. Es gibt hierfür auch  ein Informationsblatt  der Behörde, das wir den Frauen prinzipiell mitgeben“, erläutert Dr. Schaudig. „Wenn die Patientin nach ausführlicher Aufklärung das geringfügig erhöhte Risiko durch ein Kombinationspräparat nicht eingehen möchte, haben wir viele Alternativen. Die schlechteste Alternative aber ist in jedem Fall, auf eine sichere Verhütung zu verzichten!“

Alltag und Regelmäßigkeit

„Vielen Mädchen und Frauen ist auch nicht klar, wie sehr ihr Alltag darüber entscheidet, welche Verhütungsmethode für sie am besten geeignet ist“, erläutert Dr. Schaudig. Wie geregelt laufen Woche und Wochenende ab, wie zuverlässig und diszipliniert sind eine Frau und ihr Partner? Wenn Hormone abgelehnt werden – ist wirklich immer garantiert, dass Kondom und Diaphragma zur Hand sind und verwendet werden? Ist der Frau und ihrem Partner klar, dass eine rein natürliche Verhütung häufig bedeutet, zwei Drittel der Zeit keinen Geschlechtsverkehr zu haben und wird wirklich jeden Morgen zur gleichen Zeit vor dem Aufstehen und vor allen Aktivitäten die Körpertemperatur gemessen? Wird die Pille wirklich jeden Tag regelmäßig eingenommen, oder ist das nicht sichergestellt? Sind dann nicht vielleicht Verhütungspflaster oder –ring oder die Spirale eine bessere Lösung?

Eine geeignete Verhütungsmethode berücksichtigt alle diese Fragen. Und selbst dann, wenn eine Methode ausgewählt ist, ergeben sich im Lauf der Zeit immer wieder neue Situationen, die ein Umdenken notwendig machen. Manche Frauen beobachten im Lauf der Zeit körperliche Nebenwirkungen oder Veränderungen ihrer Psyche und ihrer sexuellen Aktivitäten, die sie mit ihrer Verhütung in Zusammenhang bringen, und die einen Wechsel nahelegen. Oder Risiken und Erkrankungen, vielleicht auch Arzneimittel kommen hinzu und erzwingen eine Veränderung.
„Eines ist sicher“, so die Frauenärztin: „Ohne Verhütung würden Frauen ab der Pubertät bis zu den Wechseljahren im Durchschnitt jedes zweite Jahr ein Kind bekommen. Schlimmer noch: ungewollte Schwangerschaften bei Teenagern, die in den letzen Jahren erfreulich zurückgegangen sind, könnten wieder zunehmen. Wenn wir das nicht wollen, dann müssen wir der Natur ziemlich mächtig in den Arm fallen. Wir können schon sehr zufrieden darüber sein, dass uns das in den allermeisten Fällen eigentlich doch sehr gut gelingt.“

© FOKO 2016



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